五、诊断
（一）国内常用的肛瘘分类方法
1975年中华中医药学会肛肠专业委员会就提出了肛瘘的分类方法，虽然在以后的使用中也进行了一定的修改，但是仍是目前我国最常用的肛瘘分类的方法。在这个分类方法中，将肛瘘根据瘘管和内外口的多少分为复杂性肛瘘和单纯性肛瘘，有一个内口、瘘管、外口的肛瘘称单纯性肛瘘，有两个或两个以上内口或瘘管、外口的肛瘘称复杂性肛瘘；而根据瘘管与肛门外括约肌关系分为高位肛瘘和低位肛瘘，以肛管外括约肌深部为标志，瘘管经过此线为高位，在此线以下为低位。根据这个分类方法，在我国通常将肛瘘分为以下4个类型。
1.低位肛瘘
（1）低位单纯性肛瘘：只有一个瘘管或内外口、瘘管通过肛管外括约肌深部以下，内口在肛窦附近。
（2）低位复杂性肛瘘：瘘管在肛管外括约肌深部以下，外口和瘘管有两个以上，内口一个或几个在肛窦部位（包括多发性瘘）。其中马蹄形肛瘘呈环形或半环形围绕肛管，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点（后马蹄形）或12点处（前马蹄形）。
2.高位肛瘘
（1）高位单纯性肛瘘：仅有一条瘘管，瘘管道穿过肛管外括约肌深部以上，有一个内口。
（2）高位复杂性肛瘘：有两个以上外口，瘘管有分支，主管穿过肛管外括约肌深部以上，有一个或多个内口。其中高位马蹄形肛瘘的瘘管主要在肛管外括约肌深部环形或半环形围绕肛管，外口在肛门两侧，内口多在截石位6点（后马蹄形）或12点（前马蹄形）。
该肛瘘分类方法相对比较简单，完全依靠临床的检测就可以达到分类的目的，适合于广泛的推广应用。该分类方法没有确切地将瘘管和括约肌之间关系阐述清楚，对手术的指导意义有限，而且缺乏客观的指标，难以在同行之间进行比较。
（二）肛瘘的Parks分类
在西方，肛瘘的分类方法也非常复杂，而且存在极大的争议，没有一个统一的诊断标准。但是在进行肛瘘分类时，除考虑原发性瘘管的位置在水平平面还是在垂直平面，也要考虑到继发性瘘管在什么位置。
对于瘘管和括约肌之间的关系，可以简单地分为4种。
1.括约肌间肛瘘
瘘管位于括约肌之间、开口在齿状线附近。多见，占肛瘘60%～70%。
2.经括约肌肛瘘
瘘管从齿状线处穿过内外括约肌，开口于会阴部。较多见，占肛瘘20%～25%。
3.括约肌上肛瘘
瘘管起源于括约肌间平面，然后向上延伸进入括约肌上间隙，破溃进入坐骨直肠间隙并且从会阴部引流而形成的肛瘘。少见，约占肛瘘5%。
4.括约肌外肛瘘
指在肛管直肠环之外进入直肠的肛瘘。极少见，约占肛瘘1%，而且常并发其他疾病如克罗恩病等。
这种肛瘘的分类方法充分地考虑了肛瘘的瘘管与括约肌之间的关系，对于肛瘘的治疗有重要的意义，但是该分类方法没有考虑瘘管与直肠周围腔隙之间的关系，因此在治疗过程中对于如何处理周围的腔隙没有指导意义。但是该分类方法相对比较简单，在丰富的临床经验的基础上结合腔内超声检查，就可以得出诊断。肛瘘的Parks分类是目前国际上应用最为广泛的肛瘘诊断方法，但是由于国内肛肠病诊治方面发展不平衡、腔内超声等一些仪器难以普及，致此分类在国内的推广有一定困难。
（三）Parks分类的细分类(https://www.daowen.com)
因为肛瘘多起源于肛腺感染，因此其内口应该在齿状线附近，但是由于感染形成、纤维化的出现，导致该内口的闭合而在内口的上端或下端形成新的内口；同样瘘管也可以形成堵塞，因此形成继发性的瘘管，继发性瘘管可以并发感染或瘘管堵塞闭合。因此在肛瘘分类时要充分考虑到继发性瘘管和周围腔隙内感染的存在。Parks等将上述的分类方法进行进一步的分类，这个分类方法看起来非常繁杂，但是这个分类方法真正描述了原发性瘘管的方向、是否并发继发性瘘管、继发性瘘管的方向以及是否并发脓肿或盲瘘。
1.括约肌间肛瘘
瘘管仅穿过内括约肌，向下与肛周皮肤相通，向上形成高位盲管或与直肠相通。为临床最常见的肛瘘，约占70%。
（1）单纯性括约肌间肛瘘：单纯性的括约肌间肛瘘内口在齿状线、瘘管经过内括约肌到达感染肛腺部位，向下通过括约肌间平面到达会阴部位。
（2）并发封闭外口和感染：当内口封闭，瘘管内分泌物不能充分引流的时候，可以形成脓肿，直到脓肿再次溃破形成外口。
（3）伴高位盲瘘：继发性瘘管在括约肌间平面向上延伸进入直肠周围，但是没有进入到直肠，也没有发生感染。
（4）并发高位瘘管开口于直肠：继发性瘘管向上延伸并进入直肠。
（5）并发高位瘘管及肛提肌以上脓肿：继发性瘘管向上延伸并在肛提肌以上形成脓肿。认识到这种肛瘘的括约肌间部分非常重要，因为在治疗时要切开括约肌切开整个肛瘘，同时要在直肠内对这样的脓肿进行引流，如果在会阴部引流这种脓肿，就会形成括约肌上肛瘘。这种肛瘘从本质上来讲是括约肌间肛瘘，治疗相对比较容易，如果处理不当，就会形成非常复杂的括约肌上肛瘘，处理困难、并发症多。
（6）并发高位盲瘘及肛提肌上脓肿，无会阴部外口：这种括约肌间肛瘘，其原发瘘管可能已经闭合，而仅剩继发性的瘘管向上延伸，这种脓肿引流不十分有效，因为内括约肌持续收缩会导致脓肿引流不畅。
（7）并发高位瘘管无会阴部外口，但与直肠相通：长而且高位的括约肌间肛瘘，无会阴部外口，但这个高位瘘管在括约肌间。
2.经括约肌肛瘘
（1）单纯性经括约肌肛瘘：没有并发症的单纯性的经括约肌肛瘘治疗结果并不非常相同。瘘管可以在高位或低位进入肛管，瘘管可以穿过低位的外括约肌，也可以沿静脉通道进入对侧的坐骨直肠窝。
（2）无外口及外口时溃时愈的经括约肌肛瘘并发脓肿：外口闭合的肛瘘，不可避免地形成复发性脓肿。
（3）并发高位盲瘘和肛提肌以上脓肿的经括约肌肛瘘：是经括约肌肛瘘的另一种比较复杂而且危险的形式，如果原发性瘘管和继发性瘘管未能准确探明，肛提肌以上的肛瘘不是从直肠内进行引流而是从会阴部进行引流，往往可能形成括约肌外肛瘘。继发性肛瘘可能来源于在进行脓肿引流时过多刮除瘘管组织，也可能发生在坐骨直肠窝脓肿在顶部引流，引流不充分，因此瘘管不是直接穿过外括约肌形成外口，而是在坐骨直肠窝顶部形成一个继发性的瘘管。这种瘘管危险之处在于从外口置入探针的时候，经常直接进入继发性的瘘管，如果不注意穿入直肠的话就可能形成括约肌外肛瘘，因此对于这种肛瘘，建议先寻找内口，从内口置入探针，可以较容易找到正确的瘘管位置。
（4）并发高位盲瘘和高位坐骨直肠窝脓肿的经括约肌肛瘘。
3.括约肌上肛瘘
（1）单纯性括约肌上肛瘘：括约肌上肛瘘要比人们想象的多见，常常由于括约肌间肛瘘并发肛提肌上脓肿破入坐骨直肠窝形成肛瘘。瘘管起于括约肌间但是瘘管向上延伸并经过耻骨直肠肌和外括约肌进入会阴部。
（2）括约肌上肛瘘并发脓肿：括约肌上肛瘘常沿直肠周围延伸并形成马蹄形肛瘘。
4.括约肌外肛瘘
必须承认大部分括约肌外肛瘘是医源性形成的，比如坐骨直肠窝脓肿过度引流或切除、直肠损伤、括约肌间肛瘘或经括约肌肛瘘肛提肌以上脓肿经会阴部引流等，但幸运的是这种肛瘘并不多见，一般报道在1%左右。如果没有医源性的原因，可能因为盆腔脓肿或妇科疾病穿破盆底筋膜而向臀部溃破，这种情况在克罗恩病中非常多见。
这个细分的Parks分类的方法非常复杂，在实际应用中有一定的困难，特别在并发一些括约肌上或肛提肌以上脓肿的患者，如何进行鉴别诊断非常重要，即使借助3D超声和MRI成像技术，详细而准确地描述复杂性肛瘘也非常困难。但是这个分类方法告诉我们，在进行肛瘘诊断时，首先应判定是否属于括约肌间肛瘘或经括约肌肛瘘并发一些高位盲瘘或脓肿，因为括约肌间肛瘘和经括约肌肛瘘治疗效果好、治疗的并发症较少；只有在确实探明原发性瘘管不是括约肌间肛瘘或经括约肌肛瘘，才考虑是其他复杂类型的肛瘘。将一个相对比较简单的肛瘘诊断为一个复杂肛瘘，后果可能是将患者的病情变得更为复杂而且损伤更大。笔者的体会是，在进行一个肛瘘诊断时，首先要尽可能地寻找原发性瘘管的位置，特别是并发非常高位的脓肿或盲瘘或高位组织炎性变硬的时候，首先从简单的诊断入手进行检查和治疗，因为毕竟经括约肌肛瘘和括约肌间肛瘘占80%以上，只有很少一部分是括约肌上和括约肌外肛瘘。如果发现确实属于括约肌上或括约肌外肛瘘时，必须要寻找肛瘘同时并发的疾病如克罗恩病、结核、盆腔脓肿等。
但是在临床工作中，往往有将疾病复杂化的趋势，过分强调诊断的复杂化容易过度治疗，以至于人为造成复杂的肛瘘。在临床中，经常发现一些反复复发的肛瘘，往往都是括约肌上肛瘘，主要原因是初次手术时挂线范围过多，内口不准确，造成以后治疗非常困难。