五、治疗方法
治疗胫骨平台骨折的目的是获得一个稳定的、对线和运动良好以及无痛的膝关节，并且最大限度地减少创伤后骨关节炎发生的危险。要想获得合理的治疗，一定要掌握这种损伤的个体特点，仔细地进行体检和相关的影像学研究，并且熟悉治疗这种复杂骨折的各种技术。一个很具挑战性的问题是具体到每一个患者，是采取保守治疗好，还是采取手术治疗好。已经认识到，理想的膝关节功能取决于关节稳定，对合关系良好，关节面正常，以允许均衡地传导通过膝关节的载荷。
关节轴向对线不良或不稳定时，可以加速膝关节退行性过程。进行骨折复位时，首先要复位膝关节的力线，避免出现膝关节的内外翻畸形；同时要尽可能地复位好关节面，尽量达到解剖复位，使关节面平整。
治疗方法的选择取决于患者的伤情、骨折类型和医师的临床经验。对骨折移位小的老年患者可采取保守治疗。手术治疗常常是比较复杂和困难，需要具备一定的经验和内固定技术，可使用大、小接骨板和螺钉以及混合型外固定架。熟练的护理和理疗有助于术后的早期康复。
胫骨平台骨折是一种常见损伤，手术和非手术的优点常存在争议。有的学者报告，保守或手术治疗并未获得关节的解剖复位，但膝关节功能良好。
有几个研究结果都认为，损伤后不稳定是决定治疗方案的唯一重要因素。残存的不稳定和对线不良常常导致远期疗效不佳。手术治疗的主要适应证是膝关节的不稳定，而不是骨折块移位的程度。
（一）非手术治疗
保守治疗包括闭合复位、骨牵引或石膏制动。尽管避免了手术治疗的危险，但却易造成膝关节僵硬和对线不良。长期制动所带来的某些问题可通过采用牵引使膝关节早期活动来克服之。主要适用于低能量损伤所致的外侧平台骨折。相对适应证包括如下：
（1）无移位的或不全的平台骨折。
（2）轻度移位的外侧平台稳定骨折。
（3）某些老年人骨质疏松患者的不稳定外侧平台骨折。
（4）合并严重的内科疾病患者。
（5）医师对手术技术不熟悉或无经验。
（6）有严重的、进行性的骨质疏松患者。
（7）脊髓损伤合并骨折患者。
（8）某些枪伤患者。
（9）严重污染的开放骨折（GustiloⅢB型）。
（10）感染性骨折患者。
保守治疗可使用可控制活动的膝关节支具。对粉碎性骨折或不稳定骨折可采取骨牵引治疗，可在胫骨远端踝上部位穿入骨圆针，把肢体放在Bohler-Braun架或Thomas架和Pearson副架上，牵引重量10～15磅（4.5～6.8 kg）左右，通过韧带的整复作用可使胫骨髁骨折复位。
但是，对于受嵌压的关节内骨折块单纯通过牵引或手法不能将其复位，因为它们没有软组织附丽将它们向上拉起。保守治疗的目的不是使骨折获得解剖复位，而是恢复轴线和关节活动。因为膝关节的力线异常和不稳定可以对膝关节负重的不利影响，故只有额状面上不超过7°的对线异常才可以接受。当考虑保守治疗时，应与健侧比较。
患者为无移位或轻度移位的外侧平台骨折时，治疗上应包括抽吸关节内血肿，并注入局麻药物，常同时配合静脉给予镇静剂，然后对膝关节进行稳定性检查。用支具制动膝关节1～2周期间，调整支具，使其活动范围逐渐增加。3～4周时，屈膝应达90°。支具共用8～12周时间，骨折愈合后去除。
正如所有的关节内骨折一样，负重时间对于轻度移位的骨折应延迟4～6周。采用骨牵引治疗粉碎骨折时，在牵引下早期进行膝关节屈曲活动是有益的。根据临床体征、症状和骨折愈合的放射学表现，伤后可用骨折支具或膝关节铰链支具治疗3～6周，但8～12周内仍勿负重，直到骨折获得牢固的愈合为止。
（二）手术治疗
尽管影像学技术和非侵入性手术方法得到了很大发展，但对于胫骨平台骨折的治疗仍有争论。平台出现塌陷或“台阶”时，采取保守治疗好，还是采取手术治疗好，仍无统一的意见，亦未达成共识。某些学者认为，超过3 mm或4 mm的塌陷，必须进行恢复关节面的解剖形态和牢固内固定的手术治疗。
对于有移位的，出现“台阶”的不稳定和对合不良的胫骨平台骨折，可选择切开复位内固定（ORIF）或外固定架治疗。手术指征和获得稳定的方法取决于骨折类型、部位、粉碎和移位程度，以及合并的软组织损伤的情况。深刻分析X线片和CT或MRI图像，以便制定严格的术前计划。(https://www.daowen.com)
应依据损伤的“个性”制定手术步骤，以便选择和决定手术切口的位置、内固定的类型和部位，是否需要植骨，术后的前期治疗计划等。
手术治疗的绝对指征包括：①开放胫骨平台骨折。②胫骨平台骨折合并筋膜间室综合征。③合并急性血管损伤。相对指征包括：①可导致关节不稳定的外侧平台骨折。②多数移位的内髁平台骨折。③多数移位的胫骨平台双髁骨折。
1.手术时机
开放骨折或合并筋膜间室综合征或血管损伤，需要紧急手术治疗。若属多发创伤的一部分，应待患者全身状况允许后尽早手术。在许多病例，可在进行胸腹手术的同时，处理膝部创伤。在危重患者，或软组织损伤重的患者，可采用经皮或局限切口对关节面进行固定，并结合临时使用关节桥接外固定架，使这些严重损伤得以稳定。
对于高能量损伤所致的平台骨折，若患者情况危重，不可能获得早期的稳定，在这种情况下，可采用简单的关节桥接外固定架，或在胫骨远端横穿骨圆针进行牵引，以替代石膏固定。
外固定架或牵引能比较有效地恢复长度和对线，减少骨折端的后倾和移位，比较方便地观察软组织情况和评估筋膜室内压力。若属单纯的闭合骨折，手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及手术小组的经验和适当的内固定物。若无禁忌证，尽早进行手术是可取的，但必须明确软组织损伤的情况。在高能量损伤所致骨折的患者，肢体广泛肿胀，直接暴力作用于胫骨近端的前方，可致胫前软组织损伤。
此种情况下，必须慎重考虑用接骨板螺钉内固定，手术可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。在某些患者，手术可延迟几天或几周后进行，但应将患者放在Bohler-Braun架上或行胫骨远端骨牵引术，以便较好地维持长度和改善淋巴、静脉回流，过早进行手术可增加伤口的并发症。
2.术前计划
对比较复杂的骨折应制定术前计划。可拍摄对侧膝关节X线相作为模板。牵引下的X线片可减少折块间重叠，更易于观察骨折形态。术前的绘图，可以推断出解决问题的最好方法，将减少术中软组织剥离，缩短手术时间，明确是否需要植骨并选择合适的内固定物，以最大限度地改善手术效果。
3.手术切口
除外有其他特殊情况，一般应把整个患肢和同侧髂嵴都进行消毒、铺巾，并使用消毒的止血带。手术应在可透X线的手术床上进行，以便术中用C形臂机影像增强器进行监测。手术床最好可以折叠，以便于术中屈膝，有利于显露和直视关节内情况。根据骨折累及内髁或外髁的情况，可采用内侧或外侧的纵切口。应避免使用“S”形或“L”形以及三向辐射状切口（“人”形）。对于双髁骨折，可以用膝前正中纵切口。
在特殊复杂的病例，采用2个切口：第一个在正前方，第二个在后内或后外方。前正中纵切口的优点是暴露充分，对皮瓣的血供损伤小，而且若需晚期重建，亦可重复使用此切口。
4.手术固定原则
胫骨平台骨折的手术内固定的目的首先要恢复膝关节的力线，其次要尽量解剖复位胫骨平台关节面。胫骨平台骨折手术复位固定后，不允许存在膝关节内外翻畸形；要根据胫骨平台骨折的粉碎程度，尽量恢复关节面的平整。对于没有塌陷，单纯劈裂的骨折块，一定要做到解剖复位坚强内固定。对纵向劈裂的骨折块，除用拉力螺钉加压固定外，一般需要附加支撑接骨板固定。
对于粉碎塌陷的胫骨平台骨折，如严重的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，即使关节面不能完全解剖复位，膝关节对位也不允许出现内外翻畸形。胫骨平台骨折多的固定多需要应用接骨板螺钉系统。锁定接骨板对减少手术创伤，维持关节复位后的关节力线有其特有的技术优势。胫骨平台后方的塌陷骨折一定要有良好的复位，并用支撑接骨板固定；此时通常须在胫骨后缘附加切口进行单独操作固定。混合型外固定架对于开放骨折的固定有其独特优势。对粉碎的胫骨近端骨折，应用混合型外固定架进行功能复位，维持膝关节力线也是一个良好的选择。对于胫骨平台塌陷骨折复位后出现的骨缺损，应该应用人工骨、自体骨或异体骨进行填充植骨。
5.术中合并损伤的处理原则
（1）血管损伤：高能量损伤，特别是SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型损伤则有可能并发腘动脉或腘动脉分支处的断裂。
最基本的临床检查是评估末梢脉搏情况。若对血管的完整性存在怀疑，明智的做法是进行血管造影术，以除外隐匿性血管损伤。
血管损伤的治疗取决于缺血的严重程度和骨折后的时间。若末梢脉搏搏动良好，应首先固定骨折。若动脉损伤诊断明确后，应立即重建血液循环，进行临时性的动脉血流转路或行血管修补术，常需静脉移植或人工血管移植来进行动脉修补。
无论何时，均应同时修补受损的静脉。对缺血时间超过6小时，再灌注后筋膜间室内张力增加或有广泛软组织损伤者，应积极行筋膜切开减张术，监测筋膜间室压力也是有益的。
（2）韧带损伤：胫骨平台骨折合并膝关节韧带损伤比较多见，但对其发生率和严重性常常估计不足。
临床研究表明，多达1/3的平台骨折合并有韧带损伤。遗憾的是，哪些韧带损伤可导致创伤后膝关节不稳定仍不十分明确。随着MRI检查和关节镜的普遍应用，发现高达1/3～2/3的病例合并有软组织损伤，主要包括：内侧副韧带损伤、半月板撕裂、前交叉韧带（ACL）损伤。
此外，若存在有腓骨头骨折或髁间棘骨折，亦应高度怀疑有韧带撕裂。
对膝关节韧带损伤伴有较大的撕脱骨折块应行一期手术修补已达成共识。对交叉韧带实质部断裂进行一期修补目前认为临床效果并不可靠。