病因及发病机制

一、病因及发病机制

（一）病因

肾实质性高血压在不同CKD疾病中发病率有所不同。一般来说，肾小球疾病及多囊肾的高血压发病率高于慢性间质性肾炎；而在肾小球疾病中，病理呈增殖性或（和）硬化性病变者高血压发病率较高，临床上肾功能损害重者高血压发病率较高。

（二）发病机制

1.细胞外液过多

透析前患者因GFR下降，存在显著的水钠潴留，细胞外液增加，从而引起高血压。多项研究发现，在大多数接受维持性血液透析患者中，细胞外液增多是引起高血压的重要原因。调整透析超滤量以及限制膳食中钠摄入量可以控制血压。通过血液透析来控制细胞外液容量从而达到液体平衡可以有效控制血压。法国Tassin透析中心给患者每周血液透析3次，每次8h，在透析后几个月内，患者平均动脉压下降至13.0k Pa（98mm Hg），仅有不足5%的患者需要多种药物治疗。这种有效的降压方式要求患者透析后达到干体重，并在透析间期体重不增加过多。法国Tassin透析中心的死亡事远低于美国透析中心，这与其较良好的血压达标率是密不可分的。容量超负荷常见于腹膜透析患者，系残余肾功能丧失，腹膜超滤失败及患者依从性差而造成，当这些患者从腹膜透析改为血液透析时，随着多余容量的清除，体重和血压在3个月内会显著下降。

2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化

肾实质疾病缺血可激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），血管紧张素Ⅱ（AngI）不仅与血管壁上AT2受体（AT2R）结合发挥缩血管作用，还能与近端、远端肾小管及集合管上ATR结合，增加钠离子（Na+）重吸收，从而增加血容量，加重高血压。

3.交感神经系统活化

交感神经系统活化在肾实质性高血压发病中起着重要作用。激活的交感神经系统释放去甲肾上腺素等介质，刺激血管收缩，增加血管阻力，导致高血压；并直接增加近端肾小管对Na+的重吸收，增加血容量，加重高血压。此外，交感神经还能与RAAS相互作用，活化的交感神经能刺激AngⅡ合成，而AngⅡ又能增强外周和中枢交感神经活性。(https://www.daowen.com)

4.内皮素合成增加

内皮素是1988年分离获得的一个血管活性肽，它能通过自分泌、旁分泌或内分泌作用参与肾实质性高血压形成。肾实质疾病时，内皮素水平升高，进而与其血管平滑肌上A型受体（ETAR）结合，导致肾及外周血管收缩，增加血管阻力，造成肾实质性高血压。

5.内源性类洋地黄物质

1980年，Curber等报道盐负荷狗的血浆提取物能抑制钠泵，并能与地高辛抗体发生交叉反应，因此该因子被称为内源性类洋地黄物质，实际上就是内源性哇巴因。肾实质疾病导致水钠潴留细胞外容量膨胀时，能反馈刺激下丘脑组织释放哇巴因。循环中增多的哇巴因抑制血管平滑肌细胞钠泵，使细胞内外Na+／K+交换减少，胞内Na+浓度增高，Na+依赖性钙离子（Ca2+）流出减弱，胞内Ca2+增加，从而刺激血管平滑肌收缩，增高血管阻力，诱发高血压。

6.一氧化氮生成减少

内皮细胞中的氧化亚氮合成酶（NOS）能催化L-精氨酸生成一氧化氮（NO）。NO可拮抗血管收缩因子，舒张血管平滑肌，减少外周血管阻力；NO还参与肾脏排钠效应，减少肾小管Na+、水重吸收，降低血容量。而肾实质疾病能导致血管内皮受损，NOS活性下降，NO产生减少，从而出现血管收缩及水钠潴留，发生高血压。

7.花生四烯酸代谢紊乱

前列腺素控制血压主要部位在阻力性小动脉和肾脏。前列腺素E（PGEa）和前列环素（PGI2）能舒张小动脉，降低外周血管阻力，从而降低血压；PGE2能与其髓襻升支粗段上的受体EP结合，抑制Na+重吸收，PGI2也具类似作用，故能减少水钠潴留，降低血压。肾实质性疾病时花生四烯酸代谢紊乱，PGEa及PGI2生成减少，从而引起高血压。