五、诊断与预后

HIV相关卡波西肉瘤主要表现为皮肤黏膜、内脏或淋巴组织的单一或多发病变，其疾病的发生发展和机体免疫力密切相关，即患者CD4+T细胞水平越低，患者发病率越高，临床上除了常规的实验室检查和T细胞亚群检查外，HIV相关卡波西肉瘤确诊以病理组织活检为主，并结合临床表现和皮肤病变。其病理特征比较明显表现为慢性炎症或肉芽肿性炎症、血管形成及可见的血管裂隙。可累及内脏比如胃肠道和肺部，可辅以消化道内镜和支气管镜检查，及免疫组化来明确诊断。免疫组化检查应纳入KSHV（HHV-8）和潜在核抗原-1（Latency-associated nuclear antigen，LANA-1）检测。如果不清楚肿瘤是否血管来源，可加做CD31和CD34检测。

KS的鉴别诊断可能包括皮肤血管肉瘤、分化好的纤维肉瘤、梭形细胞血管瘤、卡波西型血管内皮瘤、淋巴结血管转换、血管平滑肌瘤、淤滞性皮炎、脓性肉芽肿和螺旋状黑素瘤等。KS是早期进展较快的恶性病变，其疾病进展与HHV-8诱导的某些基因表达有关，包括LANA-1、K12、K13/病毒FADD样干扰素转化酶抑制蛋白（vFLIP）、Cyclin D1和BCL-2等。LANA-1是由病毒基因组的开放阅读框架-73（ORF73）编码的蛋白质，其主要在病毒潜伏期中表达，并且在病毒整合入宿主基因组中起着重要的作用，可与p53基因相互作用来起到干扰细胞凋亡的作用，而且可通过降解p53和失活pRb而引起细胞周期调节检查点的功能障碍。LANA-1的免疫染色显示出其高敏感性和特异性，是诊断KS的可靠且经济有效的方法。针对CD31和CD34的单克隆抗体是靶向大多数血管肿瘤表达的内皮分化的敏感、特异性标志物，已有报道采用免疫组化染色探针检查D2-40、CD31（血小板/内皮细胞黏附分子PECAM1）、CD34（造血祖细胞表面蛋白）和FLI1（Friend白血病病毒整合素1）可用于区分皮肤KS与其他疾病，且显示它们在HIV相关、非HIV相关KS中以及在肿瘤进展中敏感性高。

HIV相关KS细胞能产生血管生成生长因子和细胞因子如FGF、VEGF、TNF-α、IL-1、IL-6、Tat和Oncostatin M，并能表达几种细胞因子的高亲和力受体。在KS患者可检测到多种细胞因子水平异常，提示这可能是KS发病的重要因素之一。但细胞因子水平异常是KS发病的原因还是KS发病的表现尚无定论。郑军等检测VEGF和CD34在13例口腔颌面部KS的表达水平发现，其均高于正常对照组，提示VEGF、CD34与口腔颌面部KS组织的血管生成及其发展密切相关。谭晓华等对17例KS患者血清细胞因子水平检测结果也证实VEGF的表达明显增加。Oncostatin M是主要的负责在HIV相关KS中维持细胞生长的细胞因子，且其与IL-1和TNF-α通过诱导各种bFGF的表达来诱导KS细胞生长，与肿瘤进展相关。HIV相关KS预后主要取决于机体的CD4水平、疾病所处的不同阶段、有无机会性感染、有无系统症状等因素，多脏器累及者预后较差。采取HAART联合免疫疗法或者进展期再联合化疗的患者治疗效果较好，患者CD4+T细胞计数升高，可长期存活。

根据肿瘤累及部位和大小、患者CD4+T细胞计数水平及有无全身症状，可对KS进行临床分期（表2-1-1）。低危险度KS患者生存率高于高危险度患者，尤其是累及肺部的高危险度患者生存率更低，这些均对患者的预后评估具有一定的指导意义。(https://www.daowen.com)

表2-1-1　HIV相关卡波西肉瘤分期标准

注：a.在接受HAART时I分期的预后价值不如T或S分期；b.B症状指无法用其他原因解释的发热、盗汗、体重下降＞10%，或腹泻持续超过2周。