六、治疗
1.治疗原则和目标 HIV相关卡波西肉瘤疾病进展因个体而异，可能很稳定不需要任何治疗，也可能进展极快致患者死亡。因此，HIV相关卡波西肉瘤的治疗取决于病变的位置和疾病严重程度。长期生存是许多患者的治疗目标。
（1）对于局限性皮肤病变的患者，无症状且在外观上可接受，可单独用HAART。仅通过优化免疫功能和抑制HIV，疾病就可能得到缓解或稳定。
（2）对于有症状和/或外观上不可接受的局限性皮肤病变的患者，应在接受HAART的同时，采用微创和毒性最小的治疗方法，包括有限周期的全身化疗、局部治疗、病灶内化疗、放疗和局部切除。
（3）对于进展期皮肤、口腔、内脏或淋巴结疾病患者，治疗目标是减轻或逆转症状，减轻终末器官损害。首选的初始治疗是HAART联合全身化疗或参加临床试验。没有条件或无法接受上述治疗者，可给予放射治疗联合HAART。进展期患者治疗后很难达到完全应答，治疗通常持续到毒性反应不耐受或达到应答平台期。不建议在达到应答平台期后再给予超过2个周期的全身化疗。
2.治疗方法
（1）局部治疗：适用于有症状或外观不能接受的局限性皮肤病变。①局部用药：采用0.1%阿利维A酸凝胶涂抹患处，每日3～4次。另外，可选用5%咪喹莫特外敷受累皮肤。咪喹莫特是兼具抗病毒和抗肿瘤活性的免疫调节剂，每周三次，最大可涂抹皮肤面积20cm2，每次持续8 h。②病灶内注射化疗药物：采用浓度为0.2 mg/m L的长春花碱溶液，用量为0.2 m L/cm2注射病灶。注射部位可有疼痛，采用非甾体类抗炎药有助于缓解局部注射疼痛。③局部手术切除：外科手术切除用于艾滋病相关KS治疗的数据有限。④放疗：艾滋病相关KS对放疗敏感，应答率为68%～92%。除了用于有症状的局限性皮肤病变，在无法进行全身化疗时也可采用放疗进行姑息治疗以减轻疼痛或其他症状。照射剂量：共24 Gy，分12次照射，每次2 Gy。也可以单次照射剂量6～8 Gy或30 Gy分10～15次照射。放疗可能的副作用包括皮炎、继发癌症、淋巴水肿和伤口愈合不佳等。已经存在淋巴水肿的部位应谨慎放疗。
（2）全身化疗：无论对于局限性皮肤病变还是进展期病变，首选全身治疗方案都是脂质体阿霉素。用药剂量为：每次20 mg/m2，每2～3周一次。脂质体阿霉素具有心脏毒性，在首次和重复服用该药前应进行超声心动图检查，并将总剂量控制为400～450 mg/m2。紫杉醇是一线全身治疗的替代选择。剂量为：每2周一次，每次100 mg/m2，或每3周一次，每次135 mg/m2。为预防药物过敏反应，可在给药前给予10 mg地塞米松。
对于复发/难治性KS（进展期皮肤病变、累及口腔、内脏或淋巴结）：如对一线化疗方案耐受且治疗后持续应答≥5个月，可考虑重复先前的一线化疗方案或采用替代治疗方案；如对一线化疗方案无应答，可采用一线替代方案。如病情持续进展，可采用后续治疗方案。其中，泊马度胺是首选的后续治疗药物，每日口服4mg或5mg，连续21 d，每28 d一疗程。其他推荐方案包括：硼替佐米，每次1.6 mg/m2，第1 d、8 d和15 d给药，每28 d一疗程；来那度胺，每天口服25mg，连续服用21d，28 d一疗程；吉西他滨，每次1000 mg，每2周一次；白蛋白结合紫杉醇，每次100 mg，第1 d、8 d和15 d给药，每28 d一疗程；长春瑞滨，30 mg/m2，每2周一次。某些情况下，其他药物也具有一定效果，包括：依托泊苷，每天口服50 mg，连续7 d，每14 d一疗程，2个疗程后对于没有达到部分应答或完全应答且不良反应2级以下者，可考虑加量至每日口服100 mg，连续7 d，每14 d一疗程。根据患者的耐受性和对治疗的应答情况，可依次加大剂量至每日口服150 mg，最大200 mg/d；伊马替尼，每日口服400 mg；沙利度胺，每日口服200 mg，根据患者耐受性和治疗应答情况进行剂量调整。
（3）抗病毒治疗：及时启动HAART重建免疫功能及维持病毒学抑制对于艾滋病相关KS病情控制非常关键。对于有些局限皮肤病变，仅通过HAART改善和重建免疫功能即可缓解或稳定病情。有6%～39%的艾滋病相关KS患者在启动HAART后3～6个月可能出现免疫重建炎症反应综合征（IRIS）。IRIS表现为病灶水肿和周围组织水肿。肺部受累、目前正在使用或近期曾使用糖皮质激素者以及重度免疫缺陷患者有发生IRIS的高风险。除非出现危及生命的IRIS，应避免使用糖皮质激素治疗。
3.临床病例分享
（1）病史简介
一般信息：患者，男，35岁，因“咳嗽咳痰伴饮食呛咳2月余，发现HIV抗体阳性1 d”于2020年3月25日入院。
现病史：患者2020年1月初无明显诱因下开始出现咳嗽、咳痰，饮食后呛咳，无明显发热，无胸痛不适，活动后有气急，当地抗感染治疗，小肠管鼻饲、胃肠减压等对症处理，症状无明显好转。住院期间筛查HIV抗体阳性，转来我院进一步诊治。患者自本次发病以来，精神略差，胃纳较差，睡眠可，大便如常，小便如常，体力下降明显，体重下降11 kg。
查体：体温36.8℃，心率90次/min，呼吸25次/min，血压105/75mm Hg。体形消瘦。神志清，精神欠佳。右脚背可见一处紫褐色皮损。两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。两下肢无水肿。(https://www.daowen.com)
辅助检查：①血常规，白细胞3.69×109/L，血红蛋白80 g/L，血小板366×109/L。②血生化，丙氨酸氨基转移酶78 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶104 U/L，白蛋白27g/L，胆红素、肾功能及电解质正常。③痰抗酸杆菌涂片4+；痰MTB-xpert，结核分枝杆菌复合群，利福平敏感。痰固体分枝杆菌培养：阳性3+，结核分枝杆菌复合群。④人免疫缺陷病毒核酸定量，1.09×105copies/m L；HBV-DNA，5.15×105U/m L。⑤胸部CT（2020-3-26）：两肺多发感染性病变，右中肺不张，右侧颈根部、两肺门、纵隔内淋巴结肿大，两侧胸腔积液，两下肺部分膨胀不全。两侧颈根部、纵隔内散在气肿（图2-1-4A和B）。
图2-1-4 临床病例胸部CT
（2）诊治经过及病情演变
初步诊断：AIDS、粟粒性肺结核、慢性乙型病毒性肝炎、足部皮疹待查（卡波西肉瘤可能）。入院后予以异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺+莫西沙星抗结核治疗和营养支持，胃镜检查提示食管气管瘘，继续胃肠减压，小肠营养管肠内营养。抗结核治疗4周复查胸部CT（图2-1-4C和D）：两肺病变伴右肺中叶少许肺不张，右侧颈根部、两肺门、纵隔内淋巴结肿大，较2020年3月26日CT片明显好转；心包积液。
2020年5月8日起开始抗病毒治疗（同时覆盖HIV和HBV），方案为：恩曲他滨替诺福韦+多替拉韦。
患者足部紫褐色皮疹，胸部提示多发结节改变，考虑卡波西肉瘤可能，足部皮疹活检病理结果提示：Kaposi肉瘤。免疫组化：CD34（+）、Vimetin（+）、F8（+）、HHV-8（+）、CD31（+）、Ki-67（10%+）、P53（少量+）、Rb（+）、D2-40（+）、CK（-）。先后给予多柔比星脂质体化疗6次，每2周一次，每次30 mg（20 mg/m2），足部皮疹逐渐消退，肺部病灶逐渐吸收。2020年9月8日复查，胸部CT提示肺部病灶较前进展，再次采用紫杉醇化疗，每2周一次，每次160 mg（100 mg/m2），随访胸部CT病灶逐渐吸收。
患者气管食管瘘，于2020-11-20在全身麻醉下行主支气管支架置入术。
患者抗结核治疗1年左右停用抗结核治疗，规律抗病毒治疗，门诊随访，目前情况良好，卡波西肉瘤未见复发。
（3）病例总结：该病例为AIDS同时合并粟粒性肺结核和卡波西肉瘤患者。针对卡波西肉瘤，先后给予一线药物（多柔比星脂质体）和二线药物（紫杉醇）化疗，最终获得完全应答，实现临床治愈。
4.HIV相关卡波西肉瘤随访 对于不需要积极治疗且无进展迹象的艾滋病相关卡波西肉瘤患者，应根据HIV载量水平、免疫重建和对治疗的反应情况进行定期随访。随访监测内容包括患者病史和体格检查（包括完整的皮肤和口腔检查、有无水肿和有无其他导致免疫抑制的病史，如器官移植/糖皮质激素使用）、全血细胞计数和分类计数、肝肾功能、心肌标志物等生化指标，T细胞亚群和HIV载量。口腔、皮肤及结膜病变可拍照记录病灶变化。如肿瘤累及肺部或消化道等内脏器官，根据需要可给予粪检、胸部X线或胸部CT、食管胃十二指肠镜/结肠镜和支气管镜等检查。
需要注意，HHV-8并不能通过治疗卡波西肉瘤而从体内根除。即使治疗后达到完全应答，将来仍有卡波西肉瘤复发风险。密切监测HIV载量水平和免疫功能，重建和提高免疫功能对于降低复发风险非常关键。然而，即使在T细胞亚群正常的情况下，卡波西肉瘤也可以持续存在或复发。对于已经获得病毒学抑制、T细胞亚群正常、且卡波西肉瘤稳定≥2年的患者，可每6～12个月随访一次。
（王珍燕、宋曙、许晶晶撰写，冯艳玲、张仁芳审阅）