案例15：“菩萨救救我”

案例15：

“菩萨救救我”

患者基本信息 程某某，女，52岁，已婚。饭店服务员。主诉 发作性乱语、行为反常1

周，总病程2年。

现病史 患者平素不烧香拜佛，2年前开始，遇到佛像、菩萨像的时候，就表现得不正常，对着佛像伸懒腰，夸张地打哈欠，神情恍惚，然后嘴里念念有词，自言自语，听不清楚说什么。丈夫掐其人中后，患者很快就能恢复过来，事后能够回想起当时的情况，但说不出这样做的原因，称自己也不能控制身体。家人未带其就诊，2年来生活工作如常。1周前，患者回娘家探亲时遇见村里“大仙”，“大仙”称患者身上有狐仙附体，是从她去世的母亲身上转过来的，需要“做法”除掉，不然活不长久。“大仙”对患者“做法”后，患者开始表现异常，大多时间一言不发，但有时又念念有词，言语内容杂乱，说一些鬼神的东西，还说死去的父亲等亲人都在自己身上，她能够保护所有的人。眼睛一直半眯着，称自己眼睛一睁开能量很大，别人就会死。不愿与人交流，别人与她说话，她就说“你不要和我说话，你去做自己的事情”。如果家人不听，患者的语气就会变得很急躁，像是要发火的样子。近3天患者进食量少，昨天晚上患者几乎一夜不睡，今家人觉其异常，故将其送入我院就诊，门诊以“癔症”收入我科。发病以来，否认发热、头痛、恶心、呕吐、昏迷、抽搐史。否认消极、自杀、自伤、外伤史。饮食、睡眠差。二便规则、自理。

既往史 既往体健，无肝炎、结核、疟疾、伤寒等传染病史，无高血压、糖尿病等病史，无颅脑外伤、骨折、手术史，无输血史，无高热、惊厥、哮喘、抽搐、昏迷、中毒、心血管、肝肾疾病史，无药物、食物过敏史，预防接种史不详。

个人史 生于原籍，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。患者病前性格急躁、执拗，与丈夫发生分歧时常要对方让步，交际能力、人际关系一般。

婚育史 适龄结婚，孕2产2（1儿1女），丈夫体健，夫妻感情良好。否认冶游史。

月经史 13岁，（5～7）/（28～32）天，经量正常，色红，无痛经，经期规律，50岁绝经。

家族史 父母系农民，父亲因衰老去世，母亲有精神异常史，早年服药自杀（具体不详）。一兄一弟一妹及子女均体健，二系三代家族中未询及遗传病史及精神异常史。

体格检查 体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg，身高：156 cm，体重：47 kg，腰围：88 cm，体重指数：19.31，发育正常，营养中等。自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无皮下结节及瘀斑，全身浅表淋巴结不大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳郭无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力无障碍。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻窦无压痛，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无肿胀、出血，牙列整齐，悬雍垂居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈部对称，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺不肿大。两侧胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无膨隆及震颤，心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧0.5 cm处，搏动不弥散，心界不大，心率80次/分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音5次/分。外阴及肛门未查，脊柱无畸形、压痛，活动度良好，四肢无畸形，各关节无红肿、疼痛，活动自如。

辅助检查 意识清楚，颅神经检查无异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射双侧对称存在，全身深浅感觉无异常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，眼底未查。

精神检查(https://www.daowen.com)

（1）一般情况：意识清楚，由护士及家属送入病房，年貌相符，服饰整洁，接触一般，注意力不集中，在工作人员督促下进食良好。

（2）感知觉：未发现明显感知综合障碍。

（3）言语及思维内容：言语被动，语音语速适中，思维散漫，无关系妄想、被害妄想，无被跟踪、被监视体验，有附体妄想，未检出强迫观念。

诊治过程 入院后急查血常规未见明显异常，生化全套：低密度胆固醇3.46 mmol/L↑余未见异常。心电图：窦性心律，t波异常，肢导低电压。脑电图：β-低电压脑电地形图。胸片：两肺未见明显异常。头颅MRI：① 颅脑MR平扫颅内未见明显异常；② 双侧上颌窦、筛窦、右侧蝶窦炎症。甲状腺功能、传染病四项（乙肝两对半、梅毒、丙肝、艾滋病抗体）均未见异常。患者不配合治疗，执拗，不合作。生活在丈夫的陪护下进行，不愿意配合进食或者喝水。治疗药物经过鼻饲管喂入。每次丈夫试图将水喂到患者嘴边，患者就故意紧闭嘴唇，喂的水也会吐出来，眼睛紧闭，每次试图检视对光反射等，患者将眼睛溜向一侧，不肯配合，对人冷淡，不搭理别人。复查血常规未见明显异常，生化全套：葡萄糖6.5 mmol/L↑、超敏C反应蛋白33.5 mg/L↑。予其奥氮平等控制精神症状，效果仍不佳，大多时间卧床，双眼也呈闭合状态，查体不愿配合，极少有主动性言语。为排除器质性精神障碍，请神经内科会诊后查体：颈抵抗，双瞳等大等圆，光反射存在，四肢肌张力、膝反射存在，双侧查多克征阳性，左侧奥本海姆征阳性。行腰椎穿刺术后，脑脊液常规未见明显异常，抗结核杆菌抗体阴性，脑脊液生化：糖4.4 mmol/L↑，余未见异常。体液细胞学检查与诊断、特殊细菌涂片检查及细菌培养鉴定及药敏提示：淋巴细胞3个、涂片未找到抗酸杆菌、48小时无细菌生长。自身免疫性脑炎抗体阴性。合并舒必利、氯硝西泮等治疗，患者仍有执拗现象，但开始说话，大多集中于对丈夫的谩骂（因为患者的狐仙理论不被丈夫接受）和抱怨家庭不顺心的琐事。但丈夫试图离开病房时，患者又会拖住他的手臂。治疗上停舒必利，予其奥氮平15 mg/日合并氯氮平100 mg/日治疗，患者情绪逐渐平稳，接纳医护人员的关心，对丈夫的态度改善，逐渐关心家人的感受。因患者的言语量偏少，对家庭和身体的状况有较重的担忧，情绪低，故合并文拉法辛缓释片150 mg/日提升情绪，予以心理辅导，住院共6周后病愈出院回家。目前随访3月，氯氮平已逐渐停用，奥氮平减至10 mg/日，文拉法辛缓释片150 mg/日，情绪平稳，无反常言行，生活正常，社会功能恢复较好。

最后诊断 癔症性精神病。

诊断依据 依据CCMD-3诊断标准。

（1）症状学标准：有心理社会诱因，患者出现表演性矫饰动作、幼稚或混乱的行为，有情感爆发、暗示性明显增高；没有可解释上述症状的躯体疾病。

（2）严重程度标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（3）病程标准：总病程2年，复发1周。

病例分析/专家点评 该患者具有以下特点：

（1）51岁中年女性，慢性起病，病前有一定心理诱因，有阳性家族史，总病程2年，复发1周。

（2）入院前主要精神异常表现为：发作性乱语、行为反常、夜眠差等。

（3）入院后主要精神检查发现：神志清，意识清楚，接触欠合作，思维散漫，存在附体妄想，情绪不稳定，有表演色彩，眼睛一直眯着，不愿意睁开，表情作态夸张，暗示性强。入院后不服从管理，有冲动伤人行为，情感表达不协调，智力正常，定向良好，自知力缺失。

（4）疾病严重程度已使社会功能明显受损，现实检验能力减退。

2年前患者在心理暗示和社会文化影响等基础上出现出神灵附体等分离转换障碍的表现，未经专科治疗可自愈，缓解期无异常发现。本次入院前因心理诱因后有类似体验，入院后以执拗、拒食、拒药、情感爆发等表现为主，发作形式多样，精神运动呈不协调性抑制状态，对答和查体均不合作，治疗期间还出现病理征可疑阳性等表现。虽无发热、头痛、抽搐等神经系统疾病史，但需要排除脑器质性病变所致精神障碍（需与脑炎等鉴别）。虽有附体妄想，但无幻觉体验及系统的固定性妄想等，故可初步排除精神分裂症；患者无明显的装病动机和目的，暗示治疗有效，无明显造假行为，有明确的病程，故可初步排除诈病。患者入院后予其营养支持、抗精神病、抗抑郁药物治疗，合并物理及心理治疗后，现病情恢复较好，从预后和转归上也支持癔症性精神病的诊断。

（陈琪）