案例16：长期不明原因的眼球胀痛

案例16：

长期不明原因的眼球胀痛

患者基本信息 李某某，女性，31岁，已婚，安徽宣城籍，初中二年级文化。

主诉 眼球胀痛1年

现病史 患者自诉1年前双眼球渐渐莫名持续性胀痛，强度中等，无放射至其他部位，无恶心呕吐，并与月经周期无关系。初始以为与使用手机引起的眼疲劳有关，但经休息仍无改善。后患者赴太仓市第一人民医院眼科就诊，查眼压、眼底等均正常，未发现青光眼，而疑颅内病变转神经外科诊治。神经外科查头颅CT、MRI未见颅内病变，建议神经内科治疗。在神经内科排除偏头痛、丛集性头痛，并查甲状腺功能等未见异常，予天舒胶囊、西乐葆等对症处理效果不明显。后患者又赴上海眼耳鼻喉医院等上级医院就诊，均未发现异常。以后患者多次辗转于眼科、神经内科、疼痛科等科室，一直不能确诊，常规镇痛处理效果欠佳，日常生活、工作受到影响。现经介绍抱着试试看的心态到临床心理科就诊。

既往史 有输卵管结扎手术史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。

个人史：出生于安徽宣城农村，20岁结婚，婚后随夫来太仓做小生意，夫妻关系可。育有1儿1女，月经周期正常。个性一般。

家族史 两系三代无精神疾病史。

体格检查 血压122/75 mmHg，体重50 kg，神志清，双眼球无突出，双瞳等大等圆，光反射灵敏，结膜无充血。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率：84次/分，心律齐。腹部平软，无压痛，肝脾不肿大，肠鸣音存在，肾区无叩痛。四肢肌力5度，肌张力正常，病理征未引出。

精神检查 意识清，独自步入病室，接触好，自诉病史及就诊经过，主动出示既往检查报告。思维联想、逻辑正常。表情焦虑，反复询问自己的病能否治好。自诉长期眼痛不能有效缓解，可能得了怪症、绝症，生不如死，有过自寻短见的念头。初测智力正常，内省力存在。

辅助检查 眼科：眼压、眼底正常；头颅及面颌部CT、MRI正常；甲状腺功能正常。(https://www.daowen.com)

诊治过程 首次就诊主要询问病史、查阅其提供的相关辅助检查报告、体格检查、初步精神检查。予一般性心理支持，对其存在的疼痛感表示认同、理解。安排其进行SCL-90测试。嘱1周后复诊。

1周后复诊：SCL-90报告：中度躯体化、中度焦虑、中度抑郁。进一步交流、询问后，患者承认病前有一定生活事件刺激。夫妻二人来太仓做小生意多年，近1年生意较前欠景气，又育有1儿1女，经济上感到有一定的压力。但自己以往未曾将此与自己的眼痛联系过。情绪仍显焦虑、抑郁。诊断：持续性躯体形式疼痛障碍，继发焦虑、抑郁障碍。予心理支持，承认其疼痛感的存在，同时解释情绪、脑整合功能紊乱等也会引起躯体的疼痛感。并予口服：黛力新1片一日一次；度洛西汀20 mg 一日一次，4天后加到60 mg 一日一次。告知药物可能的不良反应及起效时间，嘱2周后复诊。

2周后复诊，诉初期服药后有轻微的胃肠不适，如恶心感、打嗝，但无呕吐，自感眼球胀痛不适似乎有所好转。建议继续服用，每2周复诊。

以后患者按要求每2周复诊，焦虑、抑郁情绪及疼痛感呈逐步改善倾向。到6周时诉情绪基本稳定，不再像以往那样多担心，眼球疼痛自感好了一半。建议继续原方案治疗。到12周时患者诉眼球疼痛无进一步好转，仍然维持在约好了一半的状态。

患者在一定生活事件下渐渐出现慢性双眼球胀痛，客观检查未发现异常，辗转各科就诊治疗无效，社会功能受损，继发焦虑、抑郁情绪。从诊断上看：躯体形式疼痛障碍，继发焦虑、抑郁障碍，应无异议。黛力新、度洛西汀具有治疗疼痛、焦虑、抑郁障碍的作用，药物治疗原则正确，时间、剂量到位。为何治疗后一直处于部分有效的状态？是否还有深层次的社会心理原因？比如夫妻关系、家庭矛盾等，拟与患者再次交流。

因治疗有部分效果，患者对医生又有一定信任度，对深入的交流比较配合。经反复诱导询问，患者承认除经济压力外，还有长期的性压抑。称不知何原因，近1年来丈夫突然出现“性欲下降”，直至无夫妻性生活。曾建议丈夫到医院就诊，但丈夫支支吾吾，似有隐情。怀疑丈夫可能有外遇，又无证据。长期性压抑，加上经济压力，渐渐出现眼球莫名胀痛。

获悉上述情况后电话联系其丈夫，建议下次由丈夫陪同复诊。1周后患者丈夫同来。因妻子对医生有较好的信任度，丈夫也愿意配合交流。经逐步询问，丈夫反映1年前酒后曾在某足浴店被洗脚妹引诱帮助“打飞机”（手淫），事后觉得洗脚妹每天接触五花八门的客人，谁知道当时手干不干净，继而害怕得性病，又感到内疚，担心通过夫妻性生活传染给妻子，又羞于启齿，也不敢去正规医院看病。曾在某私人中医诊所就诊（具体不详），被告知有所谓的“肾虚”，需要节制房事等，后渐渐变得不想与妻子同房。

患者继续予原药物治疗方案，同时联合泌尿外科对其丈夫进行相关检查，排除性病及器质性阳痿。通过两科协同对其丈夫进行相关性知识的教育，纠正其认知上的误区，逐步恢复正常夫妻生活，患者双眼球胀痛症状渐进一步改善，2个月后症状完全消失。遂开始对黛力新逐步减少直至停用。症状消失6个月度洛西汀也逐步减量停用。随访半年，患者眼球疼痛未再发，目前继续随访中。

最后诊断 社会心理问题引发的躯体不适。

病例分析/专家点评 该患者为31岁女性，处于生理上性欲较旺盛的阶段。同时又具有文化程度低，出生于农村，受传统的道德观念影响较大，对性的问题羞于启齿的特点。患者丈夫也具有类似的特点，对性尤其是性传播疾病的认知上有误区，伴有强烈的内疚感。加上“黑医生”的不当言行，导致近1年来缺少正常的夫妻生活。患者受上述因素的影响，长期的性压抑又不能得到缓解，以另一种躯体的不适感表现出来。另外，根据中医经络理论，足太阳膀胱经起于眼内眦，上额交与巅顶，沿人体后部行进，至于小跐外侧。中医认为跑步、登山、性爱可以锻炼及疏通膀胱经，而性压抑造成的膀胱经不畅与女性在该经络走向的莫名疼痛尤其是眼球胀痛等有关。膀胱经走向与眼睛也有关，或许从中医的角度也可以解释该患者的眼球胀痛。

患者长期得不到有效诊治疗的原因在于，临床各科医生仍秉持生物医学的思维模式，在常规处理无效的情况下，未能从社会心理因素的角度去寻找可能的原因，尤其是敏感的性问题。

（张文跃）