案例14：真病还是假病

案例14：

真病还是假病

患者基本信息 男，54岁，已婚，小公司老板。

主诉 呆滞少语，进食少1月，加重1周。

现病史 患者2个月前因经济问题被刑事拘留，在看守所期间家人未探视，后于2018年1月24日从看守所释放。回家后患者表情呆滞，目光游离，话少，有时对家人的问话不予理睬，问话不答，独坐，睡眠不好，有时晚上十一二点钟还在客厅走动，有时夜间2、3点钟外出，说要出去走走，有时早上不肯起床，有时不认识家人。进食较少，吃饭需督促，怕见人，过年期间不愿见亲戚。起初家人未予重视，近1周家属见其症状加重故伴诊来院。入院诊断：反应性精神病。

既往史 无特殊。

个人史 性格比较开朗，夫妻关系可，家庭和睦。

家族史 无特殊。(https://www.daowen.com)

体格检查 神清，颈软，甲状腺无肿大，心率85次/分，心律齐，双肺呼吸音清，腹软，肝脾未扪及，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

精神状况检查 意识范围狭窄，存在时间定向力障碍，接触被动，合作欠佳，言谈中未查及幻觉妄想症状，情绪反应平淡。检查的过程中回避谈看守所的事情，认为不算什么事，意志行为减退，无自知力。

辅助检查 HAMA：12，HAMD：16，BPRS：16，腹部B超：肝内异常回声团块，考虑肝血管瘤可能。心超：三尖瓣中重度反流。头颅CT：右侧蝶窦少许炎性病变。

诊治过程 入院后给予文拉法辛缓释片150 mg，每日1次，奥氮平5 mg，每日1次，经治疗疗效不理想。住院10天后，患者在病房内表现紧张、害怕，坐在房间角落里、警觉性较高，将自己用窗帘遮住，认为有人监视他，要害他，认为老婆和护士串通了要害他，担心饭里有毒，说要检查剩下的饭看看有没有毒，后修正诊断为“精神分裂症”，后来药物调整为奥氮平15 mg，每日1次，美抒玉100 mg，每日1次。3月底患者经法院判决为监外执行，情绪逐渐好转，目前情绪放松，能和病友一起聊天，睡眠饮食可，每天能够坚持出去运动锻炼，能集中注意力做些事情。

最后诊断 应激相关障碍。

诊断依据 ① 患者起病和被刑拘这一事件有关，该事情为重大事件，后来他被判决为监外执行，1周后情绪改善较明显，无敏感多疑，未引出幻觉妄想，睡眠饮食可，自我感觉比较明显；② 存在意识范围狭窄，病程中出现过幻觉妄想；③ 自知力缺乏，社会功能严重受损；④ 住院期间做过很多相关的检查，未见异常。

病例分析/专家点评 容易误诊的疾病：① 精神分裂症，患者病程中有明显的精神症状，但是精神分裂症患者一般不会出现意识范围狭窄，发病以及病情的缓解与事件在时间上没有明显的关系，故排除精神分裂症；② 诈病，因为该患者可能通过诈病来逃避司法责任，诈病患者往往过分渲染，带有某种矫作的色彩，行为以及症状可能比较丰富，对于服药可能会有些排斥，但该患者住院期间配合治疗，故排除诈病；③ 癔症，可在生活事件后发生，但一般情况下，癔症的表现更为多样性，并有夸张或表演性，给人一种做作感，且许多癔症患者病情性格中有自我中心、富于幻想等特点，癔症的发作具有暗示性，常多次反复发作，该患者不符合，故排除；④ 有精神病性症状的抑郁症，患者起病有一些类似抑郁症状，活动减少，进食减少，但是不会意识范围狭窄，患者否认有抑郁心境，且抑郁症可能存在晨重暮轻、明显的悲观消极、体重减轻等症状，而且精神症状与患者的心境是相吻合的，但是该患者无明显抑郁心境，故排除抑郁症。

（杨碧秀）