本篇综述
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器质性精神障碍是由一组由脑部疾病或躯体疾病导致的精神障碍。其在临床各科均可见到，但确切的发病率和患病率很难获得。因器质性因素可影响人们精神活动的各个层面，包括认知、情感、意志和行为，以及个性或人格，故而器质性精神障碍的临床表现具有多样性，可表现为幻觉、妄想和思维障碍等多种精神病性症状。器质性精神障碍又分为由脑部疾病导致的精神障碍和躯体疾病导致的精神障碍，即脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍。
脑器质性精神障碍是指由脑部已发现的明显的病理形态和病理生理改变如变性、感染、创伤、肿瘤等引起的精神障碍。而躯体疾病所致精神障碍又称躯体疾病伴发的精神障碍，是由脑以外的躯体疾病直接导致脑功能紊乱而产生的一类精神障碍。
【器质性精神障碍产生的原因】
器质性精神障碍的病因即原发的脑器质性疾病和躯体疾病所致的脑功能紊乱，然而器质性疾病因素并非引起此类精神障碍的唯一因素，性别、年龄、遗传因素、人格特征、环境因素、应激状态、缺乏社会支持以及既往神经、精神病史等均可能导致精神障碍的发生。不良的生活、工作、学习环境以及心理应激、睡眠剥夺、感觉剥夺等也可能是本病的促发因素之一。
然而，该病的具体发病机制尚不明确。脑器质性精神障碍，简单来说，即是由各种病因直接导致脑组织病理解剖、病理生理改变，因为结构决定功能，从而导致脑高级功能损害，即精神活动的障碍。而躯体疾病所致精神障碍的发病机制假说繁多，其中最为公认的是“大脑广泛性的能量代谢障碍”，脑缺氧、供血不足、毒素、水电解质及酸碱平衡紊乱、中间代谢产物等因素会促发、加重脑功能紊乱而参与发病。具体可能的发病机制如下：① 脑缺氧，许多躯体疾病均通过影响氧在体内的运输或利用而导致脑供氧不足，从而造成脑的功能紊乱，如贫血、肺部疾病、心血管疾病和各种躯体疾病所致的微循环障碍等；② 躯体疾病引起的代谢障碍造成某些中间代谢产物的蓄积和吸收，如氨、酮体、尿素等，影响了脑的正常生理功能；③ 外源性物质如致病微生物及其毒素对脑细胞的直接侵袭造成脑细胞受损而发生脑功能紊乱导致精神障碍，特别是有些细菌、病毒产生的毒素对中枢神经系统有很强的亲和力而更易出现精神障碍；④ 水和电解质紊乱、酸碱平衡失调、内分泌激素与维生素不足也可通过扰乱脑的细胞化学或电生理功能而导致精神障碍；⑤ 中枢神经递质异常，部分躯体疾病因造成中枢神经递质代谢甚至结构异常、平衡失调而使脑功能紊乱；⑥ 应激反应，外源性有害因素作为应激源作用于机体，产生一系列生理生化反应，此过程中大脑或直接参与或间接受累，其正常的生理功能受影响而发生紊乱而出现精神障碍。
【器质性精神障碍的临床特征和分类】
K.Bonhoeffer曾说：“脑组织对各种外源性有害因素都反映出类似的精神病理现象。”也就是说，不同的器质性疾病所致的精神障碍并无其各自的特异性症状，而是大致相同的，具有一些共同特点。总结如下：① 精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等情况与所患疾病的病程变化相一致；② 精神症状常常“昼轻夜重”；③ 应该有相应疾病的症状、体征以及实验室检查的阳性发现。
【器质性精神障碍常见的临床表现】
临床表现可以涉及到精神活动的几乎所有方面，患者常有日常生活能力或社会功能受损。常见的综合征有：
1. 谵妄
谵妄（delirium）又称急性脑综合征（acute brain syndrome），是一组以急性、广泛认知障碍为主要特征的综合征，常因脑部弥漫性感染或代谢紊乱等引起。该综合征是器质性精神障碍最常见的表现之一，多出现在疾病的急性期或慢性疾病的恶化期。在成人内、外科急性病患者中约占10%，儿科的急性病患儿中更常见，老年急性病患者可高达80%。
2. 痴呆
痴呆（dementia）又称慢性脑综合征（chronic brain syndrome），是指较严重的、持续的认知障碍，多发生在严重器质性疾病之后或由慢性器质性疾病引起，也可由急性脑病综合征迁延而来。其特点是无意识障碍而有全面的智能减退并伴有记忆损害和器质性情感、人格改变。痴呆主要发生于老年期，且年龄越大，患病率越高。国外资料显示80岁以上的老人中患病率可高达20%。
3. 遗忘综合征(https://www.daowen.com)
遗忘综合征（amnestic syndrome）又称柯萨可夫综合征（Korsakoff syndrome），是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，无意识障碍，智能相对完好。由于近记忆障碍严重常会导致时间、地点和人物定向障碍和虚构。
4. 脑衰弱综合征
该综合征多见于器质性疾病初期、恢复期或慢性器质性疾病过程中。其表现类似神经症的一些表现，患者感到易疲劳、虚弱无力、思维迟钝、记忆力下降、注意力不集中、情绪不稳定、睡眠不好，还常伴有头痛、头晕、虚汗、心悸、食欲不振等症状，常需要较长时间恢复。
5. 类精神病性症状综合征
如器质性妄想综合征、器质性幻觉症和器质性情感综合征均可见，如出现急性精神病性症状，可表现为不协调的言语运动性兴奋或紧张综合征，或类躁狂样兴奋，或短暂性幻觉妄想状态。单从临床表现难与功能性精神病鉴别。
【器质性精神障碍的诊断】
诊断器质性精神障碍需要精神科的知识和经验，也需要其他各科的知识和经验。可依据以下几点：① 有器质性疾病的依据，并已有文献报道该疾病可引起精神障碍；② 有证据显示器质性疾病导致精神障碍，如器质性疾病在精神障碍的发生发展、转归等方面有时间上的密切关系，精神障碍可因器质性疾病的好转而好转；③有不典型的功能性精神障碍的症状。
然而，各种器质性疾病所致精神障碍并无特定的临床症状，且与功能性精神障碍如抑郁症或精神分裂症的表现非常相似。不同的器质性疾病可导致相似的症状，而同一种器质性疾病也可导致不同的精神综合征。因此，需要通过详细的病史询问及实验室、器械检查等辅助检查的阳性结果与其他疾病进行鉴别，必要时要经过诊断性治疗才能最终明确。
诊断时应先根据病史和精神检查做出精神病综合征诊断；再根据病史、体格检查和实验室检查做出病因或基础疾病的诊断。如果器质性精神障碍的精神症状和原发器质性病变在实践上、病情严重程度上和变化规律上密切相关，即精神症状的发生是该器质性疾病的必然结果，则考虑为器质性精神障碍诊断成立。
【器质性精神障碍的治疗】
器质性疾病所致的精神障碍的治疗包括两个主要方面：对因治疗与对症治疗，即原发的器质性疾病治疗和精神症状的控制。前者是首要的，是本病治疗的基础。但当患者精神症状突出以致影响治疗进行时，则必须首先控制精神障碍。
1. 原发器质性疾病的治疗
针对具体病因进行系统治疗是治愈本病的重要环节，所以往往需要有关专科协助诊断及治疗，要注意停用可能引起或加重精神障碍的药物。
2. 精神症状的控制
有效地控制精神症状是促使精神障碍缓解、减轻器质性疾病病情、保障患者生命安全的重要措施。对于器质性疾病所致精神障碍的患者，临床上要慎用精神药物，根据具体临床表现可给予小剂量毒副作用轻的抗精神病药、抗抑郁药及抗焦虑药。但需注意调节药物剂量，起始剂量应更低，逐渐增加剂量，当症状稳定时，应逐渐减少剂量。对有严重失眠和焦虑的患者，可以短期使用镇静催眠药或抗焦虑药。对因谵妄或急性精神障碍伴发的攻击行为或其他行为紊乱的患者，可考虑短期使用抗精神病药物。
对部分患者除药物治疗外，尚须配合行为治疗、认知治疗、松弛治疗等心理治疗措施。国内外均有研究提示，结合心理治疗可提高器质性疾病所致精神障碍的治愈率，减少治愈后的继发性不良心理反应，对原发疾病的治疗亦有明显的积极作用。
3. 支持治疗
积极对症治疗并发症如缺血、缺氧，水、电解质、酸碱平衡紊乱，休克、高热等，可以减缓器质性精神障碍的促发与加重因素。一般认为器质性疾病治愈、精神症状消失后，即逐步减少抗精神病药用量，而不需要像功能性精神障碍的治疗一样要经过较长的巩固治疗和维持治疗期。但临床上仍需根据患者的具体治疗情况灵活决定，部分患者可能需要比较长时间的治疗。
4. 加强对躯体疾病和精神症状的护理
包括给予患者安静、清洁、安全的环境，缓解患者的紧张恐惧，防止患者冲动伤人毁物摔伤等意外。
【器质性精神障碍的日常护理和预防】
由于器质性精神障碍患者在临床上的表现不同，因而护理措施也不尽相同。
对于谵妄的患者，首先，需要按时监测意识、瞳孔、体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，积极补充营养、水分、电解质等，纠正或防止出现体液失衡。其次，处于谵妄的患者，对周围环境的认知功能差，在幻觉、错觉及妄想的影响下，可能出现情绪激动、恐惧，并可能因此产生冲动或逃避行为，常会导致自伤、伤人的后果，因此需要加强安全护理。
痴呆患者的自理能力显著受损，因而照料此类患者需要加强生活护理。定期督促或协助患者洗澡、更衣、理发、剃须、修剪指（趾）甲等；根据天气变化及时给患者增减衣物；耐心教导患者学会基本的生活自理技能（如刷牙、洗脸、穿脱衣物等）；对于生活自理困难的患者，应有专人照顾；对长期卧床的患者，要定时翻身、按摩，进行肢体功能锻炼等；饮食方面，需要维持正常的营养，提供无骨无刺、易吞咽、好消化又营养丰富的饮食。同时，要给予患者舒适安全的环境，佩戴身份识别卡等。
因器质性精神障碍是由器质性疾病直接导致，故而早期发现、早期诊断、早期治疗器质性疾病的三早原则对于预防器质性精神障碍十分必要。此外，器质性疾病患者应当要积极预防意识障碍和躯体并发症的发生，一旦出现亦应及时处理。
（陈素珍 袁勇贵）