案例26：反复腹痛、低钠伴情绪差警惕特殊血液病

案例26：

反复腹痛、低钠伴情绪差警惕特殊血液病

患者基本信息 女性，25岁，未婚，职员，江苏南京人，汉族。

主诉 反复腹痛5月，再发1周。

现病史 患者入院前5月出现无明显诱因下的腹痛，为全腹部持续性隐痛，与进食无关，伴大便不畅、肛门停止排气，无恶心呕吐。至江苏省中西医结合医院，予泻剂（具体不详）对症治疗，疗效不佳。遂至鼓楼医院进一步就诊，查CT提示腹部多量积气伴局部肠腔扩张，诊断为“不全性肠梗阻”，予以胃肠减压、禁食禁水、抑酸，解痉及营养支持等治疗，症状缓解后出院。1月余前无明显诱因下再次出现腹胀腹痛，症状同前，伴恶心，无呕吐，自服乳果糖，无明显好转，于当地医院行灌肠治疗效果不佳。就往南京军区总医院就诊，造影提示大部分小肠及结肠扩张、积气明显，考虑结肠冗长导致的不全性肠梗阻，予禁食、补液、鼻饲肠内营养等治疗，恢复排便排气后出院。1周前再次无明显诱因下出现腹痛，症状同前，伴恶心，无明显呕吐，无肛门排便排气，至江苏省中西医结合医院就诊，予以消炎、营养、止痛等治疗（具体不详）5天，恢复肛门排气，大便仍不畅，无恶心呕吐等不适，但腹痛症状无明显缓解，遂拟“腹痛查因：肠梗阻”于2015年4月17日收住我院消化内科。在消化内科进一步完善相关检查，同时予以抑酸、解痉、营养支持等对症治疗，但治疗效果不佳，妇科、风湿免疫科及外科会诊排除相关疾病后建议我科会诊，考虑“抑郁发作”转入我科进一步治疗。

转入我科后仔细问诊得知，患者7个月前开始出现情绪差，反复思念去世的母亲，诉2年前母亲生病时自己没有尽到责任，很内疚，回避与他人谈论母亲过世这件事，症状渐加重，渐出现不想做事，夜间睡眠差，腹部疼痛，之后反复因腹痛就诊于江苏省中西医结合医院、鼓楼医院及我院，相关医学检查均不能完全解释其躯体症状。患者情绪差，对自己的躯体症状十分担忧，食欲不佳、体重减轻。1个月前，患者母亲忌日后上述症状进一步加重，半个月前入住我院消化内科。经相关诊治后，消化科医生认为患者腹痛与其器质性病变不相符，解痉及一般止痛治疗效果不佳，同时请妇科、风湿免疫科及外科会诊排查相关疾病。经我科会诊后，考虑抑郁发作，转科进一步诊治。病程中患者精神一般，饮食睡眠差，小便正常，大便如上述，近期体重下降5千克。

既往史 既往身体状况良好，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史，否认手术、重大外伤及输血史。

个人史 出生当地，无疫水接触史，无疫区居住史，预防接种随社会，无烟酒、吸毒等不良嗜好。

家族史 否认家族性遗传性疾病史，否认两系三代重性精神病史。

辅助检查 妇科彩超：子宫附件未见明显异常。腹盆腔CT：部分肠管扩张、积气、积液。肿瘤指标：CA125 27.160 U/m1，CA199 44.380 U/ml。血常规：中性粒细胞比率：75.8%↑；电解质、肾功能：钾：3.43 mmol/L↓，钠：130.7 mmol/L↓，氯：89.3 mmol/L↓；肝功能血脂全套：谷草转氨酶：45IU/L↑，乳酸脱氢酶：307 IU/L↑；总胆固醇：6.10 mmol/L↑；粪便隐血试验（OB）：隐血：阳性（+）；淀粉酶测定：淀粉酶：161 IU/L↑；女性激素全套：泌乳素：33.75 ng/mL↑；糖类抗原125∶37.53 U/mL↑；甲状腺功能全套：三碘甲状腺原氨酸：0.737 ng/mL↓；游离甲状腺素：2.08 ng/dL↑。腹部CT平扫+增强+小肠增强示：① 小肠及部分结肠肠腔内积气积液，考虑不全性肠梗阻；② 中度不均匀脂肪肝。小肠胶囊内镜未见明显异常。

精神检查 查识清，接触好，定向准确，思维迟缓，情绪低落，兴趣减退，有明显的腹痛症状及对症状过分关注的先占观念，自知力存在。

诊治过程 治疗上予文拉法辛、奥氮平、氯硝西泮等药物改善情绪及睡眠，并予纠正电解质紊乱等治疗，患者腹痛症状缓解，情绪改善，于2015年5月20日好转出院。出院后不久自行停药，之后再次出现腹部不适症状，脐周疼痛明显，按压时疼痛稍缓解，伴有恶心，呕吐2次，呕吐物为水样，量少。病程中感四肢轻度乏力，有心悸、胸闷，无头痛头晕。食纳较平时减少，入睡困难，夜眠时间减少，每晚约2～4小时，体重无明显变化，遂于2015年10月16日再次以抑郁发作收入住院。入院后完善相关检查，急诊淀粉酶及生化全套、血尿常规、肿瘤指标、纤溶功能、性激素、皮质醇节律、甲状腺功能三项、胸片、双肾输尿管膀胱B超、TCD、肌电图等均无明显异常。腹盆部CT平扫：腹腔内肠管广泛扩张积气，以升结肠为著，余未见明显异常。心电图：窦性心律、ST段轻度异常、T波异常。脑电图、脑地形图轻度异常。治疗上予来士普10 mg每早、奥氮平1.25 mg上午、思诺思10 mg上午、氯硝西泮2 mg上午、阿普唑仑0.4 mg每日三次，晚用氟哌啶醇肌注控制症状，结合改善脑代谢循环、物理治疗及心理疏导。16～19日患者依旧腹痛难忍，情绪低落，食欲不佳、睡眠差，入睡困难，将奥氮平改为2.5 mg上午，加用思诺思10 mg上午、计24小时出入量。调整用药后患者腹痛逐渐减轻，食纳仍差，每餐仅能进食约100 ml稀饭、米糊等半流质，排尿困难，小便颜色为褐色。予补液、扩容，加用德巴金500 mg上午，奥氮平改为5 mg上午；阿普唑仑改为氯硝西泮0.5 mg每日三次抗焦虑；病情好转，排尿较前顺畅，小便颜色为褐色。查尿常规：胆红素：2+umol/L；酮体：1+；隐血：3+mg/L；白细胞：1+；红细胞：476个/uL↑；白细胞：20个/uL↑；上皮细胞：14/uL↑。进食量较前有所增加。后复查电解质：钠：113.0 mmol/L↓；请内分泌科会诊排除皮质醇功能低下导致低钠等原因，予高钠饮食，同时予静脉补钠，后腹痛明显好转，进食量增多，乏力改善，小便可顺利解出。复查电解质血钠维持132 mmol/L。

11月2日病情波动，下午出现烦躁不安，静坐不能，夜眠时流口水，伴心慌，心率快，夜眠差。急诊电解质：钠：127.4 mmol/L↓；11月5日下午出现全身乏力，左手抖，站立不能，神经查体：四肢肌张力下降，肌力3级。急查电解质：钠：132.8 mmol/L↓；急诊头颅CT未见异常；体温：37.7℃。11月6日四肢无力加重，不能起床，跌倒，予渐停奥氮平、氯硝西泮等药物，神经内科会诊不排除急性脱髓鞘可能，建议加用申捷保护神经，地塞米松10 mg静滴。11月9日患者四肢乏力加重，不能独自起床、行走，双上肢无运动，双下肢无法抬起，远端足趾可见运动，咳痰无力，诉头痛，无腹痛，无头晕、心悸等不适，食欲不佳。查体：神志清，精神萎，心肺查体阴性，全腹无压痛反跳痛，双下肢无水肿。神经查体：意识清，精神差，能配合检查，伸舌略右偏，四肢肌力1～2级，肌张力低，腱反阴性，仅左、右侧踝反射（++），病理征（-）；精神检查：意识清晰，接触被动，定向准确，情绪低落、兴趣减少，无腹痛，自知力存在，遂拟“格林巴利综合征可能、低钠血症”转入NICU进一步治疗。转入NICU当晚22∶12左右即出现气喘、呼吸费力，血氧饱和度急速下降，血气分析示：pH 7.45，PO2 47 mmHg，于22∶33行气管插管，接呼吸机辅助呼吸。后经NICU全力抢救，患者脱机成功，转回普通病房，予对症处理，好转后出院。考虑患者存在反复腹痛、乏力伴持续性低钠，尿液呈褐色等症状，且症状于加用德巴金后出现进行性加重，考虑患者可能合并血卟啉病，建议患者完善相关疾病基因筛查。后患者于外院筛查了近700个血液系统遗传性疾病的基因，相关遗传变异信息分析如下：① ACP5、BRCA1、CYBA、LIG4、LRBA、SPTAI、VPS13B等基因为多杂合子，或者在国际上千人基因组中均可检测到一定程度的相同变异，且与患儿临床表现不符合，暂不考虑；② HMBS基因损失可见于卟啉病—急性间歇性：是由于肝内卟啉代谢紊乱所引起的间歇发作性腹痛、呕吐、便秘及神经精神症状等一系列症候群，以青壮年发病为多。该基因系常染色体显性遗传，该患者存在一处杂合性改变。

最后诊断 急性间歇性血卟啉病。

诊断依据：① 患者为25岁青年女性；② 主要表现为间歇发作性腹痛，神经系统症状（肌无力、吞咽困难等），尿色异常（尿液呈褐色），尿潴留，肝功能异常，低钠血症，精神症状（情感抑郁、烦躁、失眠等）等；③ 辅助检查：腹盆部CT平扫：腹腔内肠管广泛扩张积气，以升结肠为著。腹部CT平扫+增强+小肠增强示：小肠及部分结肠肠腔内积气积液。脑电图示轻度异常。多次血常规提示血红蛋白水平偏低，尿常规示胆红素阳性，生化全套提示转氨酶升高，血钠下降。相关遗传变异信息分析提示患者存在HMBS基因异常，该异常可见于急性间歇性血卟啉病。(https://www.daowen.com)

病例分析/专家点评 急性间歇性血卟啉病（Acute Intermittent Porphyria，AIP）在血性卟啉病中较为多见，为一种常染色体显性遗传性疾病，由于胆色素原（PBG）脱氨酶（HMB合成酶）活性缺乏所致。起病常在20～40岁，15岁以前和60岁以后极为罕见。男女之比为2∶3。因其发病率低，临床表现复杂多样且缺乏特异性，故易误诊，影响治疗。

急性间歇性血卟啉病是一种肝性血卟啉病，为肝内卟啉代谢紊乱所致，主要是卟啉前体过多，常有神经系统损害。发作症状可持续数小时、数天或数周或更长，患者皮肤不受影响。主要临床症状如下：

1. 以间歇性腹痛为主要症状

间歇性腹痛发作时为急性腹痛，其严重程度常被误诊为急腹症。疼痛部位不定，时间不一，可伴有恶心、呕吐，有时呕吐物呈咖啡样，合并便秘、腹胀和腹泻。腹痛的原因可能是自主神经受损，以及卟啉前体引起肠痉挛、肠麻痹梗阻；腹部症状是由于对内脏神经的作用，同样膀胱亦可受累，可出现尿潴留、尿失禁、排尿困难和尿频。因为没有明显感染，故腹部压痛和反跳痛不明显，体温正常或略高。因此，体征不如症状明显。

2. 伴有神经系统和精神症状

（1）周围神经病变：下肢感觉异常或减退，松弛型瘫痪。

（2）脊髓神经病变：截瘫或四肢瘫痪。

（3）大脑病变：可出现吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、呼吸麻痹等延髓症状。

（4）下丘脑受损害：少尿、低钠血症、水中毒、脑水肿等。

（5）精神症状：表现多样，可忧郁、情绪不稳、烦躁不安、失眠、嗜睡、神经衰弱、癔症样表现，甚至出现幻觉、谵妄、意识障碍或精神失常等。

（6）自主神经症状：心动过速，高血压，出汗等较常见。

3. 常伴肝损害

长期的卟啉病可并发肝细胞癌。

治疗上：① 血红素：血红素是抢救危重急性间歇性血卟啉病的有效手段；用羟基高铁血红素治疗，可防治神经瘫痪、呼吸麻痹引致的死亡，是抢救重要手段；② 氯丙嗪：对减轻腹痛及缓解神经精神症状有较好的疗效；③ 激素：有些病例特别是伴有直立性低血压者，可加用肾上腺皮质激素，但需长期应用，不易停药；④ 依地酸：可抑制ALA合成酶的作用，且加速尿卟啉锌复合物的排泄；⑤ 其他对症处理：小剂量利舍平对神经精神症状者有一定效果，伴有烦躁不安、抽搐者可用副醛或水合氯醛，心动过速可用普萘洛尔（心得安）治疗，高血压患者使用降压药（但不宜使用甲基多巴，因其可加重症状），严重便秘者可用新斯的明治疗，注意维持水电解质平衡。

（陈素珍）