案例27：“终于还我清白了”

案例27：

“终于还我清白了”

患者基本信息 李××，女，78岁，已婚，小学文化，退休，汉族。

主诉 发作性情绪低、悲观、眠差49年，再发伴腹部不适1年。

现病史 49年前因女儿结婚、生子后离开家，患者出现情绪低，整日闷闷不乐，一提到小外孙就泪流满面，晚间入睡困难，早醒，有时甚至彻夜难眠，对什么事情都高兴不起来，整日无精打采，感觉全身没有力气，兴趣下降。门诊就诊，诊断为抑郁症，具体药物治疗不详。药物治疗3个月后患者病情明显好转，之后逐渐停药，生活、工作和人际交往恢复正常。患者母亲长期与其一起居住，当与丈夫发生小矛盾时，患者一直忍让，以免母亲担忧不快。1年前患者开始经常叙述此事，感到不开心，并出现胃部不适，打嗝，剑突下疼痛，有时持续几天会消失，过几天又再现。睡眠也出现障碍，有入睡困难，也有早醒。到一家三甲医院就诊，诊断考虑胃炎，予以对症治疗，效果不好。后于某中医药大学行胃镜检查，提示幽门杆菌阳性，胃部息肉，先后予以抗炎、手术摘除息肉治疗，胃部不适缓解。但是不久后又出现腹部疼痛、腹胀，部位不定，大便干结，有时3～6天不解大便，有时腹泻，行肠镜、腹部彩超等检查未见明显异常。后又去省级医院找名中医就诊，予以中药调理，大便异常改善，但又出现呕吐，头晕，咽部不适，自觉吞咽困难，不能进食。情绪日渐低落，多次想过自杀，但未实施，觉得生活中没有什么开心的事情，生活没有意义，近一年体重下降20千克。由于经常抱怨家里的事，丈夫有点微词，又感觉丈夫不理解自己，兴趣进一步下降。患者家属因为在医院检查没发现明显异常，有时就会抱怨患者经常哭泣，搞得家人心情也不好，气氛也不好，一直认为她是抑郁症复发导致身体不适。患者颇感委屈，情绪更加恶化，反复述自己身体不适。家属多方劝导无效，故带其来我院，在门诊予以舍曲林、舒必利治疗1周，患者情绪低、睡眠差及腹部不适症状改善。为进一步治疗，拟“抑郁症”收住入院。病程中患者无凭空闻语，无兴奋话多，无意识不清，无发热抽搐等症状，小便正常，大便干燥。

既往史 增生性贫血40年，糖尿病史10余年（目前口服瑞格列奈，血糖控制仍偏高）；高血压病史10余年（目前在服用雅思达，血压在正常范围）。

个人史 个性敏感，争强好胜，与兄弟姐妹关系良好。夫妻感情好，据兄弟姐妹反映其丈夫一直对患者谦让有余，只是近一年有点微词，因为患者不适，常抱怨家里的事，又不让其丈夫偶尔外出打牌满足其爱好，但是其丈夫仍然能尽量陪护患者，患者丈夫对岳母其实很孝顺。

家族史 否认二系三代精神病史。

体格检查 神清，心肺听诊无明显异常，腹平软，未触及肿块，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统检查未见明显异常。

精神检查 意识清，主被动接触良好，定向力理解力正常，有问必答；情绪低落，焦虑、烦躁，意志行为减退、兴趣下降，精力体力减退，反应变慢，记忆力下降，睡眠差，自知力存在。(https://www.daowen.com)

辅助检查 入院常规检查：血常规：白细胞3.01×10^9/L，血小板69×10^9/L；尿常规：白细胞（2+）；生化组合：血糖9.29 mmol/L；血脂分析：总胆固醇5.48 mmol/L；性激素：垂体泌乳素138.10 ng/mL；甲状腺激素组合、肝功能、传染病组合、肿瘤标志物结果示糖类抗原38.5 ng/L，余未见异常；头颅MRI检查：多发腔隙性脑梗死，脑萎缩，脑动脉硬化；睡眠脑电图：REM潜伏期前移，S1期睡眠；诱发电位：双侧正中神经至皮层感觉传导通路功能障碍；颈部血管彩超：右侧锁骨下动脉血管狭窄，左侧椎动脉全程纤细，双侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈动脉分叉处延至窦部血管狭窄；脑电图、胸部平片结果未见明显异常。

治疗过程 入院后继续予以舍曲林、舒必利抗抑郁、改善焦虑治疗，积极控制血压、血糖，以升白细胞药物改善血液白细胞，辅以物理及心理治疗。入院第1周时患者情绪稳定，脸露笑容，能和家人病友一起打麻将娱乐。1周后患者又感胃部不适，情绪低落，停用舍曲林换用艾司西酞普兰抗抑郁治疗，两三天后患者情绪又渐平稳。胃部疼痛感一度缓解，后再次出现明显胃部疼痛不适，同时伴随呕吐症状，非食物，为黏液状物质。上级医师问诊时观察精神状态，发现患者表情痛苦，有强忍疼痛之状，无夸张过度表现不适行为。为进一步明确疼痛性质，建议腹部CT检查，腹部多排CT平扫提示：① 胰头区及相应水平腹膜后局部组织界面不清；② 右侧附件区低密度影，囊肿可能。上腹部多排CT增强提示：① 胰头区及相应水平腹膜后病变；② 胃底静脉曲张可能；③ 脾脏增大。考虑患者胃部疼痛不适与胰头区病变有关，建议患者及患者家属去外院进一步诊治。出院诊断：① 复发性抑郁症；② 高血压病；③ 2型糖尿病；④ 腹部病变性质待查。

患者出院后，在外院进一步就诊，明确为胰腺癌晚期，至此患者腹部疼痛症状原因明确。患者本人感叹，感谢这家专科医院的心理科查出了我腹痛病因，还我清白。我不是自己情绪不好折磨、埋怨家人，不是装腹痛，无病呻吟。我死可瞑目了。

最后诊断 ① 胰腺癌晚期；② 复发性抑郁症；③ 高血压病；④ 2型糖尿病。

诊断依据 第1，3，4诊断无疑是根据影像学资料、体格检查、生物化学指标确诊。第2诊断之所以维持抑郁症诊断，第一是根据症状学标准，患者既往有抑郁症发作治疗史，缓解期完全正常。本次发作具有明确的情绪低，悲观厌世，行为活动的减少，兴趣的下降，睡眠障碍，虽然几乎与躯体疾病不适症状同时出现，但并未在知道自己患有不治之症后加重，反而有种接受现实坦然面对如释重负表现。病程中抗抑郁治疗后患者情绪、睡眠症状有好转。病程1年，生活社会功能明确受损，故维持原抑郁症的诊断。

病例分析/专家点评 该患者的经验教训在于，我们如何在现有的生物心理社会医学模式下，面对每个个体化的患者，从什么视角以什么为主要依据去诊治患者。

仔细回顾该患者诊治经过，无论是在综合性医院还是本专科医院，医师都忽略了明确诊断的重要线索。面对一个老年患者的躯体症状，特别是不明原因的疼痛伴有严重消瘦，首要的是排除恶性肿瘤。虽然有胃镜、肠镜检查，但这些检查都是腔管内检查，临床医师忽略了整个腹腔的检查和一些非特异性肿瘤指标的阳性，所以才在院外延误了1年，没有发现患者真正的腹痛原因。

初到心理科就诊时，因为患者既往有典型的抑郁症发作史，虽然也有很明显的躯体不舒服主诉，但躯体症状呈发作性，总是相伴情绪症状，在外院针对胃肠不适的相关检查报告无明显异常，家庭有一定的生活事件，家属提供信息带有偏向。医生受心理学上的刻板印象效应影响，根据患者目前突出的情绪症状结合既往病史，所以开始仍初步判断患者的躯体症状属于抑郁症症状的躯体化表现，而未仔细去识别患者因躯体不适而形成的痛苦面容和抑郁面容的细微差别。因患者症状的再次加重，让医生亲眼看见了患者最痛苦的真实状态，提醒了医生，完善了缺失的检查，才不至于再延误诊断和治疗，最终明确了诊断，解开了患者和家属的疑惑。

作为临床医师一定要具有全面的医学知识，综合考虑问题，心理会引起生理反应，患有心理疾病也会共患躯体疾病，躯体疾病会加重原有心理疾病的症状，躯体疾病也会导致身心反应。否则会耽误患者的诊断治疗，加重患者的痛苦程度或延长患者痛苦时间，加深家庭成员之间的误解。

（欧红霞 那丽娜）