案例28：痛苦不堪的癌性疼痛

案例28：

痛苦不堪的癌性疼痛

患者基本信息 府某，男，71岁，退休。

主诉 左胸部疼痛3个月。

现病史 患者3个月前因左胸部不适、轻微疼痛行胸部CT检查，提示左前胸内壁软组织肿块，累及纵隔胸膜、心包膜，伴骨质破坏，肺组织活检提示鳞癌，给予放射治疗。治疗过程中患者左胸部疼痛逐步加重，渐发展至疼痛难忍（NRS疼痛评分：9分），逐步加用曲马朵、羟考酮缓释片、盐酸吗啡片，但药量加至羟考酮缓释片10 mg q12 h及盐酸吗啡片5 mg prn（最大量达每天60 mg），患者仍不能控制疼痛，有时患者因疼痛整夜不能入睡（NRS疼痛评分：7分）。病程中患者情绪不佳，多虑，担心，时有头晕、胸闷、心慌等不适症状，食欲不佳。

既往史 有高血压病史，服用压氏达控制血压，血压控制可。有脑出血病史，未遗留特殊体征。

个人史 个性较内向。无烟酒等不良嗜好。

家族史 家人体健，无遗传性疾病病史。

体格检查 神志清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，双侧鼻唇沟对侧，伸舌居中，颈软，四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，直线行走不能，Romberg征睁眼、闭眼均正常，双侧病理征阴性。

精神检查 意识清，服饰整洁，记忆力正常，定向力正常，注意力可，接触尚可，情绪稍不稳，有时紧张，思维正常，无幻觉妄想，自知力基本正常。(https://www.daowen.com)

辅助检查 胸部CT：左前胸内壁软组织肿块，累及纵隔胸膜、心包膜，伴骨质破坏。神经心理学量表：HAMA：23分，HAMD：17分。疼痛量表评分：数字评分法（NRS）：7分。肺组织活检：纤维结缔组织中见低分化癌组织浸润，倾向鳞癌。

诊治过程 根据患者病史，“肺癌伴多发转移、癌性疼痛”诊断成立，但结合患者症状及相关量表检查，考虑患者同时存在“焦虑状态”，故在原治疗基础上，加用对躯体症状、特别是疼痛症状效果较好的度洛西汀，同时加用小剂量奥氮平。具体方案为“度洛西汀60 mg qn（30mg起步，3天后改为60 mg）+奥氮平2.5 mg”，1周后患者感觉疼痛症状明显改善，后逐步停用吗啡片，至病程2周左右，全部停用吗啡，仅使用小剂量羟考酮缓释片控制疼痛症状。患者仅表现轻微疼痛，睡眠改善，食欲较前好转，生活质量明显改善，治疗NRS疼痛评分：3分。

最后诊断 焦虑状态，肺癌伴多发转移。

诊断依据

（1）焦虑状态诊断依据：① 患者有偏内向人格特征；② 近期因诊断为肺癌，且存在左胸部不适，因此情绪不佳，多虑；③ 患者除表现为左胸部疼痛症状外，同时存在头晕、胸闷、心慌等躯体症状，睡眠不佳；④ 患者除左胸部疼痛可用原发疾病解释外，头晕、胸闷、心慌不能用器质性病变解释；⑤ 神经学量表检查示：HAMA：27分，HAMD：21分。

（2）肺癌伴多发转移根据病史可诊断。

病例分析/专家点评 癌性疼痛在肿瘤患者、特别是晚期肿瘤患者中非常常见，其病因通常包括：① 癌症本身引起的疼痛；② 抗癌治疗引起的疼痛；③ 社会心理因素引起的疼痛；④ 与癌症无关的疼痛性疾病。在肿瘤的治疗规范中既包含了镇痛药物的使用，也提到了精神心理因素的治疗和癌性神经病理性疼痛的治疗，但在临床实践中，多数医师注重“三阶梯止痛治疗”，强调阿片类药物在癌痛治疗中的作用，而忽略神经病理性疼痛及精神心理因素的治疗，导致很多癌性疼痛患者治疗效果不佳，深受疼痛煎熬。

本例患者，根据其临床特征、治疗经过及相关量表检查，考虑疼痛原因为：① 癌症本身引起的疼痛；② 肿瘤侵犯神经、放疗损伤等原因导致的神经病理性疼痛；③ 精神心理因素引起的疼痛。在该患者的最初治疗方案中，由于仅注重镇痛药物的使用，而未对神经病理性疼痛及精神心理因素进行评估和治疗，虽大量使用了阿片类药物，但治疗效果一般。在对患者全面评估后，加用了兼有抗焦虑和治疗神经病理性疼痛的药物之后，虽减少了阿片类药物的使用量，但患者的疼痛出现了明显的改善。

本案例单从诊断和治疗上来讲，并不复杂。但类似这样未能得到合理治疗的“简单”病例，在临床上却非常常见。因此，我们在面对癌性疼痛患者时，应该从生物-社会-心理角度全面评估，在治疗上要强调“心身同治”的理念，尽最大可能减轻患者痛苦。

（赵中）