1 束支传导阻滞

1 束支传导阻滞

窦房结产生的激动，从心房传导至房室交界区，再通过希氏束传导至左、右束支，进一步通过分布于各束支末梢的浦肯野纤维，传导至心室的心肌纤维（激动传导系统）。

由于左、右束支或其分支的病变使窦房结发出的激动传导发生障碍，称为室内传导阻滞（intraventricular conduction disturbance）。

某一侧束支的兴奋传导发生障碍称为束支传导阻滞。

右束支因其较细且长，最容易发生阻滞。

左束支从较粗的干支又分为左前分支和左后分支。

左前分支（上支）分布于左心室流出道。

左后分支分布于左心室流入道，比左前分支短而粗，最难发生阻滞。

束支传导阻滞（bundle branch block）在分类上属于心律失常中兴奋传导障碍的一种。可是，仅有束支传导阻滞时，心搏节律是规整的，不引起心律紊乱，所以仅靠脉搏触诊无法确诊。

正常情况下，传导至希氏束的激动，进一步传导至左、右束支，左、右心室几乎同时发生兴奋。若某侧束支传导阻滞，传导至希氏束的兴奋只能通过健侧的束支传导至心室的心肌纤维。所以，患侧的兴奋在时间上会比正常延迟。

束支传导阻滞的心电图是非常有特点的。

QRS波群在形态上有分裂变化，当宽度 ＜ 0.12s时，称为不完全性束支传导阻滞；宽度 ＞ 0.12s时，称为完全性束支传导阻滞。小儿和学龄儿童，经常可以看到近似于不完全性右束支传导阻滞的图形。

通过观察表示右心室变化的导联（V1、V2）和表示左心室变化的导联（V5、V6）的QRS波群的波形时，就可以容易地辨别右束支传导阻滞和左束支传导阻滞。

〔分类〕（图3–45）

通常进行如下分类：

① 右束支传导阻滞

（right bundle branch block）

② 左束支传导阻滞

（left bundle branch block）

③ 左前分支传导阻滞

（left anterior fascicular block）

④ 左后分支传导阻滞

（left posterior fascicular block）

1.1 右束支传导阻滞

心室内激动传导通路，从房室节经过希氏束，分为左束支和右束支，分别分布于左心室和右心室。其中右束支兴奋传导发生障碍称为右束支传导阻滞（right bundle branch block，RBBB）。

到达房室交界区的兴奋，由于希氏束以下右束支发生阻滞，不能传导至右心室。所以先由具有正常传导功能的左束支的激动兴奋左束支，然后激动再从左心室传到右心室。因此，右心室自由壁、室间隔右心室侧的激动延迟（图3–46）。

诊断标准

①QRS波群：增宽（完全性 ≥ 0.12s，不完全性 0.10～0.12s）。

形状分裂，右侧胸部导联（V1、V2）呈rSR′ 型或呈M型（图3–47）。

Ⅰ、aVL、V5、V6导联呈增宽且有切迹的S波。

②ST-T：右侧胸部导联（V1、V2）出现继发性ST–T改变（与QRS波群的主波方向相反）。

关键词

束支传导阻滞；右束支传导阻滞，right bundle branch block，RBBB

关键词

完全性右束支传导阻滞

鉴别诊断

① 右心室肥大：心电轴右偏。

V1R/S ≥ 1.0 V5、V6 导联的 S波明显加深。

QRS波群不增宽。

② 高位后壁心肌梗死：V1、V2导联高R波，T波尖锐，直立。

QRS波群正常。

临床意义

〔原因〕

有仅见右束支传导阻滞而其他无任何异常的病例。健康人尤其是年轻人，不完全性右束支传导阻滞类型多见。

关键词

不完全性右束支传导阻滞

缺血性心脏病，高血压性心脏病等。引起右心室舒张期负荷增加（容量负荷—该状态表现为不完全性右束支传导阻滞类型）的心脏疾病（房间隔缺损），多表现为该特征。

〔治疗〕

本身不需要治疗。

针对基础疾病进行治疗。

1.2 左束支传导阻滞

心室内激动传导通路，经过希氏束分为左束支和右束支。左束支激动传导发生障碍的状态称为左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）。

此时室内激动传导的方式与右束支传导阻滞相反。最初由具有正常传导功能的右心室首先激动，然后从右心室传导至左心室。室间隔左心室侧、左心室自由壁兴奋延迟（图3–50）。

图3–51是完全性左束支传导阻滞（complete left bundle branch block）的病例，具有特征性表现。(https://www.daowen.com)

诊断标准

①QRS波群：增宽（完全性 ≥ 0.12s，不完全性 0.10～0.12s）。

在左侧胸部导联向上，形状粗钝、分裂（M型）或有切迹，Q波缺失。

在右侧胸部导联（V1、V2）呈QR波或rS波，S波增宽。

关键词

左束支传导阻滞，left bundle branch block，LBBB ；完全性左束支传导阻滞

②ST–T ：左侧胸部导联（V5、V6），ST段下降、T波倒置。在右侧胸部导联（V1、V2），ST段抬高，T波增高。

鉴别诊断

① 左心室肥大：QRS波群宽度没有束支传导阻滞大（与不完全左束支传导阻滞鉴别困难）。

QRS波群无分裂。

② 前间壁心肌梗死：V1～V3导联为QS波，梗死的其他特点，如ST段抬高，T波增高（冠状T波）。

QRS波群宽度正常（限于不合并束支传导阻滞情况）。

③WPW综合征（B型）：V1导联呈QS波

PQ间期缩短

预激波

临床意义

〔原因〕

与右束支传导阻滞不同，大多由器质性心脏疾病所致，临床上具有很大的意义。右束支传导阻滞是由小范围损害引起的，但左束支分为2～3分支，广泛损害时才会出现左束支传导阻滞。

一般多见于缺血性心脏病、心肌病、高血压性心脏病等有明显心肌损害的病例。

〔治疗〕

对基础疾病进行治疗。

无针对左束支传导阻滞本身的治疗。

关键词

束支传导阻滞的鉴别

左束支分支传导阻滞

由希氏束分出的左束支，又分为左前分支（面向左前上方）和左后分支（面向左后下方）。这两条分支的任何一条被阻滞的状态称为分支传导阻滞或半支传导阻滞（hemiblock）（图3–53）。

由于左前分支较细，即使发生小范围损害，也易导致传导阻滞。左后分支短而粗，从左束支主干分开时，呈扇形分散，不易发生传导阻滞，故左后分支传导阻滞少见。

关键词

左束支分支传导阻滞，半支传导阻滞

诊断标准

① 左前分支传导阻滞（left anterior hemiblock，LAH）：肢体导联心电轴显著左偏（-60°以上）。

② 左后分支传导阻滞（left posterior hemiblock，LPH）：心电轴高度右偏（+120°以上）。

分支传导阻滞QRS波群一般不增宽。

分支传导阻滞时心电轴偏移是心电图上唯一的变化，与其他原因引起的心电轴偏移很难鉴别。但电轴偏移并不限于分支传导阻滞引起的，应引起注意。

鉴别诊断

显示心电轴左偏的疾病

① 左心室肥大：左侧胸部导联的R波高电压。

② 心肌梗死（下壁梗死）：异常Q波、ST段抬高、冠状T波。

③ 肺心病、肺气肿：右房性P波（肺性P波）。

④WPW综合征：QRS波群增宽、PR间期缩短、预激波。

显示心电轴右偏的疾病

① 右心室肥大：顺钟向转位。

V1 导联R/S ≥ 1.0。

右心房负荷增重。

② 心肌梗死（前侧壁梗死）：异常Q波、ST段抬高、冠状T波。

临床意义

〔原因〕

可见于冠状动脉疾病等基础疾病。

未排除单纯电轴偏移的其他疾患时，分支传导阻滞诊断难以成立。

〔治疗〕

单一病变只需随诊观察，无特殊治疗方法。

基础疾病治疗。

关键词

左前分支传导阻滞，LAH ；左后分支传导阻滞，LPH