第十章 择期手术
几乎每位患者都提到过手术室有多冷。我们将室温控制在大约15摄氏度，一来我们穿着多层的衣服和手术服会舒适一些，同时低温环境也有助于降低感染率。丽莎也不例外。她躺在病床上被推入手术室时，迷迷糊糊地醒来，喃喃地抱怨着冷。
科恩医生是今天这台手术的麻醉指导。他在丽莎进入手术室前为她实施了神经阻滞麻醉。用针头慎重地刺入皮肤后，科恩医生根据超声波探头在电脑屏幕上的显示，引导着针头进入的路径，探索颈部周围组织的深度，当屏幕显示针尖接触到臂神经丛，也就是连接大脑和上肢的一束神经时，科恩医生向神经周围注入一管麻药。这个过程会使丽莎的手臂麻木，而且动弹不得。就在这时，我们小组接到通知，一路走向手术室。
半透明的蓝色手术帽将丽莎赭石色的头发完好地包裹在干净无菌的环境中。她中年时从美国东海岸移居科罗拉多州。在过去的几年中，她的左肩出现了难以忍受的疼痛，注射治疗和理疗都没什么效果，于是她选择了肩关节置换手术。在术前等候区，丽莎紧张地询问自己当天晚上会不会很疼，不过现在这种担忧已经飘然远去。镇静剂使她浑然不知地昏昏睡去。她的姐姐坦言，昨天晚上她俩在视频网站YouTube上看了一个肩关节置换手术的视频，那些画面简直令人不忍直视。
高中时，我看过一个介绍职业棒球洛杉矶道奇队的长期队医弗兰克·乔布医生的电视特辑，他做过许多肩部和肘部手术，是这一领域的领军人物。从那天起，我决定要成为一名骨科医生，这一追求从未动摇过。我在中西部上完医学院，又在宾夕法尼亚州完成了外科住院医师的工作之后，我获得了由乔布医生监管的运动医学奖学金，正是他在将近20年前激励我走上这条职业道路。我曾跟随洛杉矶湖人队前往各地比赛，我曾与“南加州特洛伊人”[1]一起跑进洛杉矶体育场，我曾在春季训练期住进杰基·罗宾森大道的简易别墅，我也曾听过人到中年的迈克·埃鲁奇奥内（Mike Eruzione）[2]失声痛哭，说他腰背腿脚已经力不从心，当时是美国冰球队自1980年普莱西德湖冬奥会获得金牌以来的唯一一次重聚。那些来自世界一流医生的指导，以及与他们的团队合作的经验，使我成为今天的自己。
我们在手术室里都穿着刷手服、戴着帽子和口罩，只有器械护士在准备器械台时穿着无菌手术衣。我和助手阿什莉把丽莎挪到狭窄的手术台上。
科恩医生通过静脉滴注镇静剂与吸入气体相结合的方式增加了麻醉药量。我们的主要目标是无痛手术，但也希望患者能够保持不动，这样就不用担心突然的颤动会使神经或血管受伤。科恩使丽莎失去了意识，氧气面罩紧紧地扣在她嘴上，乳白色的异丙酚滴入静脉，几秒钟内就会到达心脏并循环至大脑，丽莎奇迹般地陷入了无知觉状态。
由于丽莎处于全身麻醉状态，我们小心翼翼地在手术台上摆放着她的身体。这时必须格外小心，尽管她的身体具有生命力，但是她无法自我保护，像新生儿一样脆弱。
我们将她的体位摆放好，这种姿势可以尽量减小发生褥疮或者导致神经受损的可能性，然后我调整了手术台的高度，使手术区域与自己的肘部处于同一高度。这样可以最大限度地减小肩部压力，而且方便近距离查看。整个肩关节置换手术期间我都要站着。各就各位之后，巡回护士开始用酒精及其他杀菌剂等化学物质涂抹手术区域的皮肤。
在护士为患者皮肤消毒，以及我们刷手结束后，我与器械护士开始了一系列复杂的准备工作。她已经穿好手术衣，戴好了手套。我面对着她，她将手术衣拉过我伸开的手臂，但没有碰到身体或者衣服上未消毒的部位，然后再把乳胶手套对着我刚消过毒的手猛然一拉。我的身后，一位护士为我系好手术服。我360度转身，把自己包裹在一个无菌的小世界中。
丽莎在术前等候区的这段时间里，我忙得不可开交：解决丽莎姐姐的焦虑，飞速完成一名篮球队员的体检好让他在这个周末可以打球，给办公室助手打电话，听取一名橄榄球运动员的磁共振报告，以及为丽莎做好手术准备。终于一切就绪了，手术开始。我和科恩医生目光交会，对视的眼神中充满了对生命的把握、对彼此的深信不疑。他深沉的目光以及轻微的点头示意，确定我们已经准备好开启这场旅程。
手术刀由两部分组成：刀柄和刀片。刀柄呈扁平状，不锈钢材质，可以反复清洗、消毒和收纳。刀柄可以使用数年甚至数十年。而刀片是一次性的，只能用在一位患者身上。刀片不是由不锈钢制成的，而是采用了更为锋利的碳钢材质。很多时候，如果在刀片在手术过程中不够锋利，就必须更换。
外科医生需要手术器械时，不会转向器械护士，或者说视线不会离开手术区域。在使用了几种器械之后，经验丰富的器械护士知道医生所需要的下一个器械，并会从正确的方向递到他的手中。如果你近距离观察外科手术，手术的步骤仿佛远洋水手在掌舵导航，虽然他们极少交谈，配合起来却极其协调。
现在，我的视线牢牢地盯着自己在丽莎肩部画出的那条紫线。体位、刷手、穿衣、备皮、铺巾……所有这些都是为了开刀做准备，既然开弓就没有回头箭。
“刀。”
有两种握手术刀的方式：一种是像握铅笔一样握住不锈钢手柄，另一种是像演奏指挥拿着指挥棒。第一种技术方式适用于大多数切口，而大切口往往使用第二种方式。为丽莎做切口时，我的手和手腕保持稳定，运用肘部和肩部的肌肉力量来引导刀片穿过皮肤。
我的右手握着手术刀，戴着手套的左手拇指和食指绷紧切口两侧的皮肤。此时此刻，我心无旁骛。没有其他的想法，没有现实中的烦恼，没有任何争议，无悲无喜亦无趣。我处于一种真空状态，仿佛10英寸以外的一切都消失了。
我的父亲在成为兽医以前，是美国驻韩海军陆战队的狙击手。我对他的军旅生涯十分好奇，于是观看了一部关于狙击手训练的纪录片，里面说像他这样的神枪手在扣动扳机之前需要深呼吸。在手术中需要做出精确动作时，深呼吸同样使我的手更加稳定，我每天在手术室都使用着这项技术。
在简短的呼吸运动之后，我将手术刀片移至计划切口部位的顶端。在朝肘部向下倾斜手术刀之前，锋利的刀片只会接触皮肤表面，金属边缘并未将其穿透。新手外科医生一般会错误判断切穿皮肤所需要的压力。通常来说，外科新手勉强能够刮破皮肤，他们的上级医生会开玩笑说还不如曲别针造成的伤害。但是用力过猛又会使刀片过度深入切口，有可能对深处的神经或动脉造成灾难性损伤。
切开皮肤的感觉就像在切一个新鲜的桃子。当我将皮肤切开时，黄色的脂肪从切口处汩汩地冒出来。随着年龄的增长，我们的皮肤会变得越来越薄，给丽莎做肩部切口时也需要考虑到这一点。皮肤边缘的毛细血管被拦腰切断，渗出鲜红的血滴，这时需要用博威电凝器进行烧灼或热封止血。
一个完美的切口只需穿透到真皮层，之后用剪刀和电凝器来操作。做完最初的手术切口之后，我递还手术刀，替换了刀片。即使经过最严格的手术准备工作，皮肤层所含有的危险细菌也会污染“切皮刀”。哪怕仅仅使用几秒钟，刀片也就此作废。
丽莎一动不动地躺在那里，完全没有意识到自己身体的边界受到了侵犯。
接下来，肩关节置换手术需要逐步深入地探索组织层面。这种对身体的深入探查在摄影、电报机、蒸汽机和卫生卷纸出现之前的时代是无法想象的。每位出色的外科医生都需要与生俱来的三维空间感，并辅以数年的解剖学学习。事实上，每一块肌肉、每一根微小血管及每根神经的位置都是可以预测出来的，有天赋的外科医生通过快速而精准的解剖来理解层层的结构。老化的关节仿佛一棵古树长到了石崖上，出现骨质增生、骨刺，软骨体疏松以及过度生长又缺乏弹性的韧带。随着对患病肩关节的探查逐步深入，我手中的手术刀也需要换成更加坚固的器械。
其他专科医生处理的是像大脑和肠道这样的软组织，而骨科医生专门解决骨骼、韧带、肌肉和关节的问题。我们的工具包里包括各种五金器具，如金属锯、凿子、钻头和锤子。在我把肱骨头周围的深层软组织切开之后，就可以看到被炎症破坏的关节，我用金属电锯切掉了骨头的顶端，依次将较大的金属柄放入中空的肱骨腔，这一步完成后，就可以插入最终的肩关节植入物了。在某些阶段，每一步手术都像一个工程项目，需要用力敲打、塑形、打磨并切除组织和器官。
植入新的关节置换组件之后，我从肩关节逐渐闭合刀口，直到最后一步皮肤缝合。在没有抗生素的日子里，早期外科手术的先驱们使用丝线或者肠线将组织边缘缝合在一起。这些可降解的材料会诱发免疫反应，导致感染，患者通常会因此丧命。现在我们使用“惰性的”或低炎性的缝合材料，或者用金属缝合钉将皮肤固定在一起。
随着手术组开始进行最后的包扎，科恩医生也开始为复苏做准备，停止向气管插管中追加短效吸入式麻醉药，中断丽莎的静脉镇静药物。乙醚等麻醉剂的药效需要几天时间才会消失，但那样的日子已经一去不复返了，如今的新型麻醉药只需要几分钟就可以失效。丽莎开始移动她的身体，反抗着嘴里的管子。确定安全之后，我们拔除了气管插管，将她移到病床上。
我们小组将丽莎沿着走廊推向恢复室。患者在手术室里常常害怕自己说出一些愚蠢或尴尬的话，但他们大多数都不会，一般只在麻醉诱导和撤掉时出现一些无法理解的喃喃自语。不过在刚刚苏醒的几分钟里，大部分患者会表现出一种毫无戒备的情绪，因为在过去的一段时间里，他们失去了意识。我在丽莎的身旁帮忙推着病床，科恩医生问她感觉怎么样。
“我们准备开始了吗？”她问道。
1877年，在庄严宏伟的德国城市布雷斯劳，罗伯特·科赫第一次见到了名为威廉·亨利·韦尔奇的美国青年。年仅27岁的韦尔奇已经先后从耶鲁大学以及内外科医生学院（哥伦比亚大学的附属医学院）毕业，与许多美国应届毕业生一样，他为游学来到了欧洲大陆。韦尔奇在斯特拉斯堡、莱比锡和布雷斯劳逗留期间，接触到了世界上最有学识的显微镜学家、病理学家和细菌学家。在机缘巧合之下，求知若渴的韦尔奇意识到病理学这一新领域将成为自己的人生选择。在科赫、弗里德里希·冯·雷克林豪森[3]、路德维希[4]、瓦格纳[5]和科恩海姆等新学科之父的指导下，韦尔奇将成为美国医学界的一位领军人物。
韦尔奇在莱比锡遇到了约翰·肖·比林斯（John Shaw Billings）医生，这位陆军上校主持建设了美国军医总长图书馆（现在的美国国家医学图书馆）。约翰斯·霍普金斯大学的新任校长丹尼尔·科伊特·吉尔曼（Daniel Coit Gilman）也聘请比林斯帮助这所新成立的大学建设医学院，并负责为巴尔的摩招募有发展前途的医生。
这所大学得到实业富豪约翰斯·霍普金斯的巨额捐助，十分与众不同。医院及其附属医学院既效仿德国模式以实验室为中心，又效仿英国模式以临床为基础。1吉尔曼和比林斯心怀变革的梦想，要建设一座由专职教授组成的研究型医院，这需要具有创新精神的医生愿意鞠躬尽瘁，去改变医院的运营方式。1877年，韦尔奇和比林斯在莱比锡的奥尔巴赫地窖酒馆一起喝了啤酒，这是一家传奇的酒馆餐厅，就连歌德也经常光顾。韦尔奇受聘加入霍普金斯十分关键，对他本人和这所大学的未来发展都有益处。
威廉·亨利·韦尔奇将很快成为约翰斯·霍普金斯大学医学院系的创始人。不过，他会先回到纽约市，监督美国第一个病理学实验室在贝尔维尤医院的建设。这个新兴学科效仿当时最先进的德国病理学建设，需要最新的显微镜、相关配件仪器、化学药品、贮备供给，以及规范的停尸房和结构化的操作规程。
韦尔奇作为当地医学领域的杰出人物，在雄心勃勃、敏而好学的医学生眼中是一位知名的教育家。他的聪明才智和无人能及的培训经历极大地提高了他的社会地位，然而真正使他受到学生和患者爱戴的是他从康涅狄格州乡村医学世家代代相传而来的亲和力。他的父亲“不仅是一位平易近人的医生，还是真正的朋友和导师”。2矮小肥胖的韦尔奇被选为耶鲁大学骷髅会1870届成员。在他的一生中，无论是在俱乐部，在餐厅，还是在家庭会客厅里永远有志同道合的朋友为伴。
1880年9月，朝气蓬勃的纽约人威廉·斯图尔特·霍尔斯特德结束自己的欧洲研究生之旅回国，他一心想要超越当时纽约城中所有的外科医生。正如韦尔奇在欧洲大陆受到最优秀的病理学家们的指导，霍尔斯特德这位前耶鲁大学橄榄球队队员，在维也纳也得到了顶尖外科医生的传授，并且受到了利斯特观点的启发。霍尔斯特德出生在富商家庭，起初在罗斯福医院做外科医生，之后在内外科医生学院做解剖学演示员。他将来的成就在整个美国历史上也是非同寻常的。
霍尔斯特德医生很快就在纽约表现出影响力。他的热情、专业和风度给众人留下了深刻的印象，创新的医术和出众的智慧使人们将他当成医学工作者未来前景的标杆。在人们还以马车代步的时代，他的工作热忱驱使他同时在曼哈顿多家医院任职。这位医生有着钢蓝色的眼睛、时髦的举止、无可挑剔的着装品位和位于麦迪逊广场的豪华住所。在外科这个刚刚摆脱嘲笑奚落的专业领域，这些都进一步巩固了霍尔斯特德是一名有教养的外科医生的名声。
霍尔斯特德早期进行的一项革新是为内外科医生学院的学生们开设了非正式的医学教学之夜。他通常在位于25街的家庭办公室中举办“小测验”，每周有好几次，3而教学工作由医学界的年轻新星共同担任。最受欢迎的两名老师是霍尔斯特德和比他年长两岁的好友威廉·韦尔奇。两位领路人都是耶鲁大学和内外科医生学院的毕业生，都善于社交又天资聪颖，他们的教育工作鼓舞了年轻人投身于新式医学。
韦尔奇接受了约翰斯·霍普金斯大学的聘请，成为该校医学院的创始人，并于1884年再次远赴欧洲。作为一位具有开拓精神的医生，他已经在贝尔维尤医院工作了七年，但是未来他在约翰斯·霍普金斯的光芒将远远盖过他在纽约时期的贡献。学校批准了韦尔奇为期18个月的学术休假，让他能够重访那些顶尖的医学中心。同时他也离开了挚友霍尔斯特德，当时这位外科医生、解剖员、实验科学家兼“小测验”的出题人，正致力于改变纽约市范围内的医疗。
到1884年，霍尔斯特德一共在五家医院任职，其中包括长老会医院、纽约医院以及久负盛名的贝尔维尤医院，而他所梦想的具有综合无菌设施的“现代化”手术室还未出现。霍尔斯特德从家人和朋友那里筹集资金，筹建了美国最先进的手术室，一个铺着枫木地板并配备了天窗、自来水、煤气灯及灭菌设施的独立帐篷屋。这在1885年可能是西半球最高级的手术场所。
霍尔斯特德在贝尔尤维设计的手术室是他将自己在奥地利和德国所见过的手术演示厅实用化改进的版本，同时也是站在维也纳、莱比锡、哈雷和基尔的众多医学巨人肩膀上的成果。在他的老师中，最著名的外科医生是忧郁敏感的诗人医生特奥多尔·比尔罗特，他自称为“伤感的北海鲱鱼”。4比尔罗特在柏林受训，1853—1860年得到了伯恩哈德·冯·朗根贝克指导，学成后他在维也纳大学担任外科学教授，长达25年。
在思想剧变的时代，朗根贝克对外科学的发展做出了重要贡献。19世纪30年代，他在伦敦接受外科学研究生培训，当时比麻醉的问世要早十几年。他曾在阿斯特利·库珀和本杰明·布罗迪（Benjamin Brodie）的指导下工作，因此这位德国外科医生继承的是约翰·亨特的医学传统。
朗根贝克的临床生涯多次因战争而中断，包括1848—1852年以及1864年的两次石勒苏益格-荷尔斯泰因战争、1866年的普奥战争和1870年的普法战争。5战地医学在这20多年经历了前所未有的巨大转变，麻醉和外科消毒法相继问世。普法战争期间，与法国医生的旧式治疗方法相比，德国采用的消毒技术为朗根贝克团队负责救护的普鲁士军队取得了优越的外科成果。因此，德国和奥地利医生属于最先也最积极采用利斯特消毒法的人。
伯恩哈德·冯·朗根贝克为敌对双方的治疗使他赢得了人道主义者的赞誉。作为德国红十字会和《日内瓦公约》的创立者之一，他认为“受伤的敌人已经不再是敌人，而是需要帮助的同志”。6普鲁士王国和德意志帝国在19世纪和20世纪仿佛永无休止的战争，将促使德国外科医生做出大量的贡献。耐人寻味的是，直到第二次世界大战期间，德国外科医生仍然是外科学的开拓先驱，受伤的美国士兵带着最新的骨科植入网回到家，这在当时的美国连想都不敢想。
朗根贝克的另一项主要贡献是他培养的学生，当时几乎所有的杰出外科医生都是由他培训的，其中包括比尔罗特、埃米尔·特奥多尔·科赫尔（Emil Theodor Kocher）和弗里德里希·特伦德伦伯格（Friedrich Trendelenburg）。他认为年轻的学生在医学院毕业之后应该住在医院里，继续进行有组织的培训，经过数年历练才能逐渐承担更多的职责，这一观点为他赢得了“外科住院医师之父”的称号。
如果说约翰·亨特是外科学之父，那么朗根贝克可以说是现代战地消毒外科的开创者、医生的战场中立性倡导者以及外科住院医师之父。当消毒与麻醉这两种技术相遇时，朗根贝克正处于事业的巅峰期，他将外科从“中世纪蛹壳的约束中”7释放出来，使其破茧成蝶。特奥多尔·比尔罗特在柏林期间得到朗根贝克的指导，这是两位历史上极有影响力的外科医生共事的时期，比尔罗特也逐步成为朗根贝克最重要的门生。
在瑞士苏黎世生活了一段时间之后，特奥多尔·比尔罗特定居维也纳，在20多年里他是世界上最具影响力的外科医生。自1867年至19世纪90年代，比尔罗特在维也纳大学的手术演示厅是外科世界的中心，在那里，他革新了外科手术技术，指导了无数欧洲和美国的毕业生，改进了外科住院医师的方案，发表了大量文章，完善了经典式教科书的编写，发布了手术审查的流程（后来演变为对手术成果的评估），也鼓舞了几代外科学领军人。与此同时，他始终与音乐家和作曲家保持着亲密的友谊关系，其中包括挚友约翰内斯·勃拉姆斯。
特奥多尔·比尔罗特教授以其独特的方式突破了古老而荒谬的体液学说的最后防线，向其吸血鬼之心锤下致命一击。化学、显微术、细菌学、胚胎学、生理学和诊断学的融合预示着医学的惊人转折即将到来，而比尔罗特无疑是当时外科医生的统领。“这是研究者揭竿而起的时代，德国医院的环境中酝酿着各种可能性。”8放血、拔火罐、泻火、水蛭吸血、以毒攻毒等方法即将退出医学舞台，取而代之的是以组织和细胞功能为基础的、严谨的实验室研究和科学的干预方式。是德国人对疾病的理解启发了研究正常人体结构和功能的探索者。
比尔罗特花了大量时间解剖尸体，为手术干预制订方案。他依靠严谨的术前准备工作和严格的消毒技术开创了腹部外科。动物实验的成果和在尸体上进行的手术预演鼓舞了这位维也纳教授，他认识到或许可以进入腹部。如穆克吉所说，正是“上帝般的创造精神”使肠道外科得以实现。几百年来，维也纳以精湛的音乐演出而闻名，比尔罗特如音乐巨匠般的表演也将在音乐之城的伟大剧场中进行，即维也纳总医院手术演示厅。
1872年，比尔罗特切除了一段食道，并将断端重新吻合在一起。1873年，他进行了首例全喉切除术。更令人惊叹的是，他还是第一位切除直肠癌的外科医生，到1876年时已经完成了33例同类手术。9
如今司空见惯的腹部外科手术在当时就像现实生活中发生的惊人魔术表演。
首先，肠道任何部位的手术都充满了危险，尤其是肠道的最下部，即结肠和直肠。理论上说，人体从口至肛的消化道全长平均有30英尺，由食道、胃、小肠（十二指肠、空肠和回肠）、大肠、直肠和肛门组成。消化系统的“管道”由许多软组织层层构成，只要完好无损，这些组织层是防水隔菌的。蜿蜒曲折、自成一体的消化道通过悬垂的肠管伸展到腹腔深处，与提供营养的血管相连，并吸收经过消化处理的营养成分。消化道之外的腹腔（或者说腹膜腔）是绝对的无菌环境，极易受到感染的致命伤害，这一点非常重要。虽然胃和小肠相对“清洁”，但是大肠和直肠充满细菌。尽管这些细菌通常与宿主（即我们）保持着共生关系，不过一旦肠道中的物质穿透肠壁组织涌入腹腔，就会构成致命危险。
科学“魔术”的另一个重点是外科医生切断的两个组织末端连接起来能否愈合。人们常常把愈合看作理所当然的，可是我们怎么能假设分开的组织边缘会协调一致，相互滋养，牢牢地结合为能够正常运作、防水还可伸展的整体呢？外科手术简单来说就是将身体部件连接、钉合、缝合、拧紧、以夹板固定、黏合，然后促使身体从微观层面甚至从分子层面上铺设结缔组织去补充那些人为的连接，并随着时间的推移，使人体组织最终取代临时搭建的脚手架。
比尔罗特在波涛汹涌的巨浪中英勇前行，不断做出正确的诊断。要知道，他们的时代没有磁共振成像、计算机断层扫描、超声波和X射线，他要在最原始的条件下使患者达到麻醉状态，在没有电灯照明的情况下进行手术。因此手术演示厅设置在医院顶层以利用上方的天窗，外科手术之神召唤阳光洒在他们身上。比尔罗特运用早期的消毒技术和有限的灭菌设备来避免感染，以赤裸的双手切开身体进行操作，用原始的肠线和丝线缝合肠道组织。尽管人们认为他有些傲慢自大，但比尔罗特教授取得了举世瞩目的重要成果。
据估计，在1850—1890年的美国有40%～50%的顶尖医师在德国和奥地利学习。至少“一万美国人于1870—1914年在维也纳接受过某种形式的正规医学教育”。10他们为了学习以实验室为重点的新式医学而来，而比尔罗特是德国实验生理学和病理学的典范，并且能够将实验室研究转化为有意义的临床干预，这在历史上还是第一次。
1878—1880年，威廉·斯图尔特·霍尔斯特德进入了这个世界。他学会了先进的思维模式、技术方法和设计方案，观察了需要的仪器和设备，将比尔罗特创建的结构（包括组织架构和实物建筑）复制到了贝尔维尤医院的帐篷中。霍尔斯特德得一望十的天性之前受到日耳曼人的训导，如今在纽约城中得到释放，一有机会便表现出来。他对服饰品质十分讲究，要求西装量身剪裁、衬衫在巴黎夏尔凡（Charvet）定制、衣物由法国人洗熨（将穿脏的衬衫通过汽船运往巴黎洗熨，几周后收到寄回的衣服），还要戴上等礼帽、领带和眼镜。同等的品质追求也展现在他遍布纽约全城、不分昼夜的医学实践活动中。
亨利·韦尔奇于1884年3月离开纽约，霍尔斯特德留在了新大陆。韦尔奇抵达欧洲时恰逢一场药理学变革：德国的默克制药公司从安第斯山脉东麓生长的一种古柯属植物叶子中分离并提炼出一种生物碱。在原始的印加文化传统中，咀嚼、吸吮这种叶子可以提神，但是这些植物漂洋过海来到欧洲的大城市之后，就失去了功效或者效力大幅减弱。默克公司的科学家们能够自己栽培古柯，并通过新近完善的化学提炼法，分离出一种活性化合物，那就是他们称为“可卡因”的生物碱。
生物碱是各种各样的简单化合物，具有一系列令人眼花缭乱的形态结构。科学专业的初学者会惊讶地发现，细菌、真菌、植物和动物都可以产生这种“钥匙”分子，它们能够与某种细胞受体结合引起变化。有趣的是，我们哺乳动物大脑具有的细胞受体很容易与一些植物的分子产生相互作用，这些植物包括哥伦比亚的古柯属植物、阿富汗的罂粟种子、埃塞俄比亚的咖啡豆以及墨西哥的大麻。这些生物碱具有广泛的药理作用，包括治疗精神疾病、抗心律不齐、抗癌、抗疟疾、抗菌、舒张血管等等。科学家们认为，这些通常有毒甚至致命的相互作用主要来自物种进化选择的压力，进化压力促使一种生物产生某种生物碱，该生物碱能够与另外一种生物发生相互作用。
必须提出一个问题：为什么古柯会合成可卡因？化学家们发现，可卡因具有杀虫剂的功能，能强烈抑制昆虫大脑中的神经递质（在神经之间起信息传递作用的化学物质）。如果没有可卡因，这些昆虫会威胁到古柯。蜜蜂其实也是受到花香的诱引才给植物授粉的。“嗑药”的蜜蜂在传粉的游戏中是有用的马前卒。我们的身体里有成千上万个类似的分子受体，它们的功能在动植物界极为普遍，对此我们大概不应该太过惊讶。
直到1898年，可卡因的化学结构才由理查德·威尔施泰特准确地描述出来，他后来还获得了诺贝尔奖，但德国药剂师在1859年就分离出了可卡因。11研究可卡因的第一步显然是模仿印加人的做法，将药剂放在受试对象（也即医学生）口中。研究人员注意到，尽管许多年轻人表现出不同的怪异行为，但可以确定他们的口腔表面都会感到麻木。在维尔茨堡和后来的维也纳，药剂师发现，可卡因在治疗表现出忧郁症状的患者和身体受严重损伤的巴伐利亚士兵时，表现出积极的疗效。
维也纳人兴致勃勃地猜测着这一新型药物将带来的前景。维也纳神经病学家西格蒙德·弗洛伊德（1856—1939年）听说了这种新药，认为它具有“神奇的魔力”。1884年，他在给未婚妻的信中写道：“我定期服用极少量此类药物，用来抗抑郁和消化不良，卓有成效。”12在距离比尔罗特的外科示教室只有几步之遥的维也纳眼科医院，一位名为卡尔·科勒（Carl Koller）的低年住院医师一直在用吗啡、硫酸盐、氯醛和溴化物等进行眼部麻醉药物的实验研究。这是一个“有准备的头脑”。
科勒也参与了可卡因的实验，他决定亲口尝试一下这种物质，在自己的口腔黏膜中体验到效果之后，科勒知道下一步要进行动物实验。1884年，科勒将可卡因粉末溶入蒸馏水中，他的同事按住一只大青蛙，科勒将可卡因溶剂滴入一只突出的眼睛里。几秒钟后，科勒触摸青蛙的那只眼睛以测试其反射。起初没有药效，但是一分钟后“伟大的历史性时刻出现了……接触甚至损伤青蛙的角膜时，青蛙都没有表现出任何反射”。13对兔子和狗进行过测试后，两位年轻的住院医师转而用对方做实验。溶剂缓缓地滴入他们的眼睛，然后，他们用手中大头针的顶端触碰滴入溶液的眼睛。他的助手后来回忆道：“我们几乎同时高兴地确定，自己没有任何感觉……就这样，我们确认了这个发现。我很开心自己是第一个向科勒医生表示祝贺的人，他为人类带来了福音。”14
可卡因溶剂很快便应用于真正的眼科手术，并取得了巨大的成功。几天后，德国眼科学会会议在海德堡举行，科勒派一位同事去介绍他们的新发现，并宣布他们的优先权。和现在一样，大部分医学会议的报告都平平无奇，极少有闪光点。偶尔才会出现一篇论文让整个会议室里的业内人士对其发现赞叹不已。第二天，参会人员还额外现场观摩了一台眼科手术。1884年9月的那一天，美国人亨利·诺伊斯（1832—1902年）也在会议室中，他赶回家撰写了一篇使用可卡因实现局部麻醉的稿子。在《纽约医学记录》（New York Medical Record）的10月刊中，诺伊斯描述了可卡因的使用，不过他总结道：“这种物质的全部特征仍有待研究，这一发现也许既有光明的一面，也有阴暗的一面，这种可能性是存在的。”15
威廉·斯图尔特·霍尔斯特德读到了1884年《纽约医学记录》上的这篇报道，立刻开始思考如何进一步利用可卡因。霍尔斯特德行事机敏，讲究实用性，经过数年历练，他相信自己能够以一种新颖的方式使用可卡因溶剂。他没有将其滴入眼睛或者倒进嘴里，而是意识到这种溶剂在使用新发明的皮下注射针头时能发挥真正的潜力。作为解剖学大师，霍尔斯特德具有极为丰富的神经系统知识，对神经通路及其分布情况了如指掌，他立刻想到了“局部麻醉”的概念。
当笔者还是一名年轻的医学生，首次接触解剖实验室时，我还不确定人体神经的粗细。“它们通过肉眼就可以看见吗？”我问自己。令我大吃一惊的是，周围神经其实非常粗大，它们经手臂或腿部向下延展的部分如同铅笔一般粗，然后分为微小的卷须，消失于肌肉或皮肤中。每根神经中都有我们无法察觉的神经纤维，它们或向下传递大脑发出的信号，或将信号向上传回大脑。运动神经纤维沿周围神经传导从中枢发出的电信号，与它们支配的肌肉相连。相反，周围神经中的感觉神经纤维将皮肤、骨骼和软组织中的电信号——包括疼痛、触摸、感觉、振动等信息——传回“中央处理器”，也就是大脑。
霍尔斯特德正在一个完全未知的海域航行。检验局部麻醉假说的唯一方法就是开始对测试对象进行注射，于是他做了一件现在不可能的事情，走向了自己能找到的最好的“小白鼠”——参加医学之夜的医学生们。相比之下，科赫用自己女儿的宠物兔子做实验倒是更为世人接受。
诺伊斯的文章面世不到两个星期，霍尔斯特德就从帕克-戴维斯制药公司拿到了4%浓度的可卡因溶剂，开始在麦迪逊广场的家庭办公室中为学生们注射。注射聚会的场面肯定轰轰烈烈。霍尔斯特德手持精致的由金属和玻璃制成的皮下注射针管（当时尚无现在“一次性”针头的概念），周游会客室，将针头刺入学生们的手臂和腿部。偶尔扎得过深，刺到神经时，一阵痛苦的电信号会传导到肢体，这时的霍尔斯特德和他的弟子们一样恐惧。但是，当这种药剂沉积在神经周围，麻木感就会沿着相应的构造在肢体中蔓延。几天之后，大家都意识到局部麻醉显然并非空想，而是可行的。
许多学生感到精力过剩，偶尔出现恶心、面部潮红、心悸和眩晕。改变注射可卡因的浓度可以缓解症状。不久，这项技术便在罗斯福医院应用于患者的常规治疗，霍尔斯特德的牙医朋友们也将此技术应用到牙科治疗的过程中。(https://www.daowen.com)
如今，读者已经非常熟悉利多卡因、普鲁卡因和利多卡因等名字了，但是很少有人意识到它们与可卡因的近亲关系。前一组药物在世界各地的临床机构里得到安全无害的应用，而凶猛的可卡因完全不同。正如诺伊斯在美国所写的第一篇关于可卡因的文章中所说，这种疗法存在着阴暗的一面。
到1885年秋，问题在纽约浮出水面。那些使用可卡因鼻烟，甚至在社交活动中注射可卡因的医学生和外科学徒遭到了痛苦的折磨。“学生的视力开始减退。医生行为也越来越古怪。他们睡眠减少，说起话来滔滔不绝，兴奋不已。最后，他们做的手术越来越少，出现玩忽职守的情况。”16出于高尚目的的准科学试验，最终导致了化学依赖。
他们对可卡因上瘾了。
在首次进行实验性注射不到一年后，霍尔斯特德及其同事和学生把自己对人生的掌控交给了可卡因。霍尔斯特德渐渐不去罗斯福医院诊室的晨会了，他的怪异行为与城中四处游荡的吸毒者十分相似。同事们眼睁睁地看着他出现一阵阵痉挛、神经抽搐，表现出急躁性情和盗汗。在药理作用的刺激下，霍尔斯特德仿佛变了一个人，成了一个令人恐惧不安的野蛮恶魔。
1885年秋，霍尔斯特德带着成功的喜悦回到维也纳，在海外继续着自己的可卡因狂欢。他向外科医生和牙医展示了局部麻醉技术，与老朋友们联络叙旧。没有记载表明他在维也纳见到了弗洛伊德，不过人们可以想象如果他们有所互动，会产生怎样的结果。杰拉尔德·因贝尔在《叛逆边缘的天才》（Genius on the Edge）中写到，霍尔斯特德失去了对生活的把握，和他最亲近的亲人和朋友都担心他会就此迷失生活的方向。
1886年1月，威廉·斯图尔特·霍尔斯特德回到纽约，状态进一步失控，满口胡言乱语，神志不清。昔日好友韦尔奇正在巴尔的摩将约翰斯·霍普金斯建为一座精英研究机构，两人共同的同事提醒他，霍尔斯特德的身体正在逐渐恶化。“曾经谦逊有度的他，现在变得粗鲁莽撞，不停地讲话，而且毫不在意对方的反应。”17韦尔奇又找来另外两名医生朋友一起制订干预治疗方案，四位专业人士坐在一起开会，讨论如何将这名年轻的外科医生从可卡因的诅咒中挽救出来。
唯一能够正面阻止霍尔斯特德的医生，甚至可以说世上唯一能阻止他的人，就是友善而聪慧的韦尔奇。这位出身康涅狄格州的医生世家之子，也是耶鲁骷髅会的成员，既重视同志情谊，又擅长理性分析。单身汉韦尔奇直接与霍尔斯特德讨论了他的药物滥用问题，不单单是责备他，还提出了一个解决方案，让他进行一段长时间的航海旅行，在享受习习海风来恢复活力的同时可以强制戒毒，最终摆脱可卡因的控制。霍尔斯特德同意了。1886年2月，韦尔奇租好了纵帆船“布里斯托尔号”，开往加勒比海南部的向风群岛。
韦尔奇与霍尔斯特德的安排是，大量的可卡因将交由年长的韦尔奇监管。治疗方案规定，韦尔奇会逐渐减少每日给霍尔斯特德服用的药量，直到他完全戒掉可卡因，当4000英里的往返航行结束时，霍尔斯特德也将痊愈。
出航时，“布里斯托尔号”是名副其实的海上飞马，如同诸神搭乘的船只。韦尔奇是个希腊文学专家，曾立志当一名大学教授，他一定想起了奥德修斯躲避海妖塞壬的故事。女神喀耳刻警告过奥德修斯，塞壬实际上是凶恶的怪物，伪装成妩媚的女子，以天籁般的歌喉引诱着航海者。在这个著名的故事里，奥德修斯用蜡堵住海员们的耳朵，防止他们受到诱惑。但是他自己并没有堵住耳朵，以便“聆听美妙的歌声”。奥德修斯被绑在桅杆上，无法逃脱，也无力抵抗，他竭尽全力地挣扎，使铁索勒破了自己的肉体。
前往加勒比海的旅程中乐趣日渐消减，霍尔斯特德一路上被逐渐减少的药量折磨着。韦尔奇与霍尔斯特德之间的友谊也受到了严重的威胁。一天深夜，霍尔斯特德为了得到可卡因，强行打开了船长的药箱。从某种意义上说，霍尔斯特德相当于漫无目的地在海上漂泊，当他们在返程途中抵达佛罗里达海岸，他已经“噩梦缠身、精疲力竭、急躁易怒，［并且］对同行的伙伴们充满了怀疑……”。18对于霍尔斯特德来说，这确实是一场希腊式悲剧，或许他最终活下来的唯一理由是神明希望他可以再次看到纽约，并且有朝一日在巴尔的摩执掌医学院。
剥夺疗法失败后，霍尔斯特德清楚自己需要强度更大的医疗干预。韦尔奇仍然信任自己的朋友，但是坚持认为他需要进入疗养所治疗，那时疗养所正逐渐成为戒毒治疗的主要方式。1886年，霍尔斯特德入住罗得岛州普罗维登斯的巴特勒疗养所进行可卡因戒毒治疗，历时7个月。当时的主要治疗方法是用其他药物替代成瘾的药物，霍尔斯特德接受的是吗啡疗法——吗啡同样会让人一生上瘾。尽管疗养所强调健康饮食和户外活动，但吗啡的介入导致了一种尴尬的平衡，“一种药物使人感觉自己强大而且无所不能，而另一种使人感到世间的平和慰藉”。19
霍尔斯特德正处于人生中危险的一站。他的父亲生意失败，财富尽失；而他自己回首来路，已经没有了依靠，从医学培训完成后六年来赢得的声誉毁于一旦。霍尔斯特德为自己的尝试付出了昂贵的代价，急需恢复职业声望。1886年12月，在那次灾难性的航行实验仅8个月后，韦尔奇再一次伸出援手。霍尔斯特德乘火车一路晃晃悠悠地来到巴尔的摩，与韦尔奇一同搬进了市中心的寄宿公寓。
约翰斯·霍普金斯大学于1876年在巴尔的摩市中心成立，后来于20世纪初迁至郊区。虽然比哈佛和耶鲁年轻200岁，但约翰斯·霍普金斯大学被视为美国第一所研究型大学。校长吉尔曼遵循了领先的德国教育模式，尤其学习柏林洪堡大学的创立者威廉·冯·洪堡，强调研究在本科教育和研究生教育中的作用。相对于死记硬背陈旧事实的方法，这种科学方法以发现新知识为主体教育方式，将极大地改变美国的学术体系。
在过去的一百年中，人类对疾病认知的发展是多种多样的，引起了惊人的变化。莫尔加尼首先将症状与解剖形态联系起来。罗基坦斯基和菲尔绍以组织为基础、以细胞为导向进行尸检，从而进一步增加了人们对疾病形态的认识。但是，真正开启疾病理解之门的是细菌学的出现，而出色的实验室科学为医疗保健在这片新天地的改善做好了准备。在吉尔曼的监督下，韦尔奇将在巴尔的摩的劳登斯拉格山建立起美国医学的“万神殿”。这样强调是不过分的，约翰斯·霍普金斯大学的第一栋大楼就是病理学研究楼。当时一般的医学院的校舍布局往往分为医疗病房、手术演示厅和产科门诊，但这所医学院机构将建基于一栋为理解疾病而设计的大楼之上。莫尔加尼、罗基坦斯基和菲尔绍会为此感到骄傲不已。
医院计划于1889年开诊（医学院的第一期课程直到1893年才开始招生），此前霍尔斯特德的主要职责是与韦尔奇一起在病理学实验室工作。在接下来的几年中，他专注于动物试验和基础科学研究，极大地推动了外科学的进步。
比尔罗特在维也纳开创了腹部外科的先河，不过手术结果仍时好时坏。霍尔斯特德推论，改进技术可能会改善临床效果，但他要求新技术必须经过科学分析，而且需要以微观解剖学为基础。霍尔斯特德抵达巴尔的摩不到一周，就与富兰克林·马尔（Franklin Mall）开始进行动物手术，对肠壁解剖分层进行微观评估，发现了看似平凡无奇的“黏膜下层”（submucosa），此前人们并未意识到它的作用。
肠壁由三层结构组成：外部肌肉层、具有吸收性的内部衬层和由结缔组织构成的薄薄的中间衬层——黏膜下层。他们在几个月里通过69个实验对黏膜下层的作用进行了评估，对新修复部位的强健程度进行了测试。1887年4月，霍尔斯特德在哈佛医学院就一篇论文做了报告，主要内容是如何才能最好地实现强健的组织愈合。这项有开创意义的研究使肠吻合（两个断端缝合在一起）成为一项可靠的技术，直接影响了腹部手术的生存率，至今仍是外科手术的基石。肠道外科手术就此改写。
耐人寻味的是，霍尔斯特德无法肯定自己是正确的，因为他并没有在人体上进行手术操作。韦尔奇把他带到巴尔的摩，在自己的监督下工作，但是霍尔斯特德作为外科弃儿，无法得到患者的信任。所以实验室就是他的诊所，狗就是他的患者。霍尔斯特德对狗进行了十分认真的护理，令人极为敬佩。事实上，他开发出“一种处理动物实验的方式，不久便成为国家标准”，20这也是他来到巴尔的摩不久后对外科学做出的第二项主要贡献。
韦尔奇出于对他的纽约好友的敬重，请求吉尔曼校长容忍霍尔斯特德的恶劣名声。在狗的身上进行的外科手术、收获颇丰的基础科学研究、哈佛报告取得的积极反响……这一切都似乎表明，威廉·霍尔斯特德终于回归正轨。事实却并非如此。在波士顿做完报告后不久，他再次住进了巴特勒疗养所，这一次一连住了9个月。在长达22个月的时间里，他在巴特勒疗养所化名“威廉·斯图亚特”过了16个月，这原本是外科医生职业生涯的黄金阶段，他却没有任何科学成果。当时没有人敢说他能够重操外科手术旧业，更不用说扛起美国历史上最重要的外科医生之重任。
1887年12月，霍尔斯特德在巴特勒疗养所结束了第二个康复周期，悄无声息地回到了病理学大楼的工作岗位上。这位单身外科医生老老实实地在巴尔的摩住所附近的马里兰俱乐部就餐和社交，白天认真地与韦尔奇和一群年轻医师一起做研究。以前那位精力充沛、善于社交的外科医生给自己套上了保护壳，鼻子上架着一副老式眼镜，掩藏着可卡因和吗啡成瘾的黑暗秘密。或许只有韦尔奇一个人清楚霍尔斯特德曾是一个不知悔改而且部分丧失了生活能力的重度瘾君子。
在德语民间传说中，对生活不满的炼金学者浮士德与魔鬼签了一份协议，以自己的灵魂换取无尽的知识和尘世欢愉。毫无疑问，霍尔斯特德开始使用可卡因时并不知情，但很快便被它的魔力迷住。疗养所开的处方吗啡仿佛希腊神话中的梦神摩尔甫斯一般，也使霍尔斯特德无法自拔。性情的彻底改变埋葬了曾经的霍尔斯特德医生。他现在严肃深沉、遮遮掩掩、羞面见人、脆弱不堪，他把自己包裹在蛹壳中，无人能入。外科医生天生都是“控制狂”，无力感一定使霍尔斯特德受尽折磨。
“病理科”的日常工作为威廉·斯图尔特·霍尔斯特德带来了极大的抚慰。到1889年初，他开始在当地医院出诊和手术。两年前来到巴尔的摩时，支离破碎的他对未来还是一片迷茫。这位曾经在大都会享乐之人正渐渐夺回自己傲人的事业。现在一个重要决定摆在约翰斯·霍普金斯行政管理部门面前：他们应当聘请谁来担任这家新医院的外科医生？
约翰斯·霍普金斯医院于1889年5月开门。病理科虽然已经在威廉·韦尔奇的带领下运作了几年，但在医院开门接诊前的几个月才聘请到专职外科医生。如今，美国每家医院的发展趋势都取决于外科手术量。在21世纪，外科医生的地位可谓得天独厚，自己工作带来的收益多寡决定了职位高低。而在1889年，外科作为一个新生的职业领域，美国的专职外科医生还不足10人。21校长吉尔曼已经聘请了科学家兼病理学家韦尔奇，也毫不意外地请来威廉·奥斯勒担任医院的创始内科医生。出生于加拿大的奥斯勒之前在宾夕法尼亚大学就职，他后来成为卓越超群的世界名医，最终作为钦定医学教授（Regius Chair of Medicine）留在了牛津大学。
距离医院开门只有几个月的时间了，而外科医生还没有到位。约翰斯·霍普金斯医院的领导层决定为这家新生机构聘请一位全职外科医生，这在当时十分罕见。威廉·麦克尤恩爵士（Sir William Macewen）在格拉斯哥继承了约翰·利斯特的衣钵，本身也是一位外科先驱。作为脑外科和骨科的重要创新者，麦克尤恩坚持将自己的全部护理团队带到约翰斯·霍普金斯大学，而学校无法同意这个要求，于是聘用他的希望也破灭了。仓促之中，医院董事会面临着一个困难的决定：是聘请他们认识的那位外科医生，不管他有什么缺点，还是赶紧去找另一名欧洲候选人？
经过一番深思熟虑之后，医院抱着惴惴不安的心态敲定了人选。1889年2月，霍尔斯特德受邀担任医务室的外科主任和医院的执行外科医生。医院将在三个月后开门接诊，此时距离医学院开学还有三年多的时间。
威严的穹顶红砖建筑群在巴尔的摩的山坡上形成了一道错落有致的天际线。栖息在校园西边的行政楼穹顶已经成为约翰斯·霍普金斯医学的代名词，而韦尔奇和霍尔斯特德在学校最隐秘的角落里书写着科学史。
1885年，霍尔斯特德曾经在贝尔维尤监督帐篷手术室的建设，但是在约翰斯·霍普金斯医院建成的头15年中，外科手术都在地下室G病区一个由煤气灯照明的临时区域进行。欧美所有的早期解剖和手术演示厅都位于学术建筑的顶层，以便利用天窗和大玻璃窗射进来的自然光线。而霍尔斯特德的手术场所是在病理学大楼附近的女病房中临时组建的，毫无魅力可言。
霍尔斯特德有一张来自普法战争时期的老式德国手术台。台子设有中央水槽，以排走血液和溢出的腐蚀性制备溶剂。台面上配置了担架，用于运送患者。霍尔斯特德没有选择外科医生偏爱的经典黑色羊毛双排扣礼服，而是穿上了白色棉粗布制的高领短袖手术服，头戴一顶配套的棉质小手术帽。虽然说穿手术服的首要目的是保护外科医生原本的衣着，但是这与沾满鲜血和残留物的羊毛外衣比起来，显然是一大进步。
在地下室中身着白色手术服的霍尔斯特德，将自己在维也纳、柏林和维尔茨堡的全部所学应用到外科手术实践中。在开创了局部麻醉和科学动物试验后，他开启的一系列革新引起了各大医院和学术机构的积极响应，得以沿用至今。在约翰斯·霍普金斯刚刚开诊的那几年中，医院里没有树木，没有学生，从事外科的同事也很少。“霍尔斯特德是一个性情复杂又单纯的人。他令人生畏又诲人不倦，刻板、得体又神秘莫测；常常表现出强迫症倾向，却又粗心大意；说起话来激励人心，生活上又离群索居；瘾性难移却节制有度；凡事健忘又爱操心，一直心系外科学的发展。”22如果你感到霍尔斯特德的故事似曾相识，那你可能是看过电视剧《尼克病院》（The Knick），主角约翰·萨克雷（John Thackery）医生便是以威廉·斯图尔特·霍尔斯特德为原型的。尽管摆脱不掉一次次发作的毒瘾，霍尔斯特德还是负重前行，很快就在约翰斯·霍普金斯医院开始了一场革新，这一切要从一名护士的手擦伤并发炎说起。
从利斯特开创消毒外科到约翰斯·霍普金斯建院已经过了四分之一个世纪。消毒从一开始的用石炭酸海绵擦拭手术部位，发展成后来用喷雾器向空气中喷洒碳酸。再接下来，外科医生的手得到了特殊待遇，用酸、氧化剂和汞合金层层消毒。擦拭、浸泡、敷料和涂层使双手得到净化的同时，也会造成红肿发炎。来自美国南方、家境优越的护士卡罗琳·汉普顿的双手就饱受皮炎之苦。
韦尔奇从德国带回了橡胶工作手套，用于尸检。这种手套对于外科手术来说又厚又笨，于是霍尔斯特德有了另外一种想法：美国公司能否帮助他研发出一种更适合手术室的产品呢？霍尔斯特德后来回忆道：“由于她［卡罗琳］工作能力极强，我认真地思考了这个问题，并在纽约花了一天时间，让固特异轮胎橡胶公司先试着制作两副薄橡胶长手套。如果试用结果满意，再继续订购。”23几年之后，手术室中才人人都使用卡罗琳的手套，但是霍尔斯特德对一个护士的关心造就了“无菌技术史上最伟大的进步”，24而这位护士在几个月后成为他的妻子。年近40岁的霍尔斯特德告别了单身，而终身未婚的韦尔奇当了他的伴郎。
来到巴尔的摩之前，霍尔斯特德进行的一系列首创工作都勇敢又离奇。他是第一位开展胆囊取石术的外科医生，当时一位老太太胆结石发作，生命垂危，他就在这位享有殊荣的老太太家中为她做了手术。患者就是他自己的母亲。后来，他首次使用新发明的皮下注射针头和胶管进行了输血。患者产后子宫出血，通过输血逃过一劫。献血者是谁呢？霍尔斯特德医生本人。受方又是谁呢？霍尔斯特德的妹妹。他还进行了首例阑尾切除手术，不过这一次经历没有那么不同寻常了，手术对象不是亲戚，手法十分温和。
外科主任霍尔斯特德很快便与助理医生芬尼以及自己的第一位住院医师弗雷德·布罗克威（Fred Brockway）一起投入了大胆的外科创新工作。杰拉尔德·因贝尔在《叛逆边缘的天才》一书中，哀婉动人地描述了1889年6月在约翰斯·霍普金斯医院进行的首例乳腺癌手术。患者是一位38岁的母亲，10个孩子的妈妈，已经暗自与不断生长的肿瘤（充满了脓液）斗争了6个月：
霍尔斯特德对此进行了广泛切除，从腋下靠近脓肿的原发部位开始，沿胸骨逆时针向下，直至乳房下端，再横向包围整个乳房，向上切至最初的下刀处，切出了一个血淋淋的大泪珠形状。
腋窝附近的皮肤由于感染而硬化，皮瓣向上翻转异常困难，医生无法触及腋下淋巴结。新发脓肿已经累及淋巴结，通常的做法是择日再次进行腋窝部位的手术。霍尔斯特德用手术刀切除了整个乳房及下面的大部分胸大肌，用血管钳夹住了动脉和静脉，用丝线闭合血管，从而最大限度地减少了失血和组织受损。为了避免切入肿瘤引起癌细胞扩散，霍尔斯特德小心翼翼地将整个肿瘤切下来作为解剖标本，立即在手术台前进行了仔细检查。现在，他直接用手翻弄着这团肿物，切开肿瘤实体，极其用心地观察了肿瘤的质地和外观，然后与助手分享了自己的想法。他在需要关注的地方标出了许多缝合标签，然后将标本送到韦尔奇的病理实验室，在那里标本将被制成显微切片以备日后检查。25
与维也纳和哈雷的导师们一样，霍尔斯特德正在首次尝试抗癌之战。菲尔绍等先驱人物已经鉴别出肿瘤中奇形怪状的异常细胞。从病理学本质上讲，这些强盗细胞成群结队地形成集落，然后又聚集成肿瘤，通过从宿主身上吸取营养，繁殖，侵占，在最后发起的“政变”中，随着宿主的消亡而自我毁灭，两败俱伤。理查德·冯·福尔克曼（Richard von Volkmann）、比尔罗特和如今的霍尔斯特德都认为，扩大切除范围才能从侵略者手中挽救患者。
癌症一词来自古希腊语的“巨蟹”（Karkinos）。公元前400年，希波克拉底看到肿瘤被“一堆肿胀的血管包围着，使希波克拉底［想起］沙子里的螃蟹，蟹腿伸成一个圆圈”。26后来，作家们进一步把癌症形容成外来侵略者，形容成具有坚硬外壳和慑人蟹钳的“螃蟹”。在这种思维体系下，霍尔斯特德认为外科医生扮演了解放者，主要职责是使患者与疾病分开。古希腊人没有显微镜，也没有疾病的细胞基础的概念，而霍尔斯特德明白癌症是由异常的细胞导致的疾病。他们这些无所畏惧的外科先驱忽视的是血管转移（vascular metastases）的病理过程：癌细胞不只是向周围组织扩散，还通过血液转移。
几十年前，科学家们才发现癌症的真相是细胞的病理性转化和生长，而且还要再过几十年才会出现化学疗法和放射疗法。当时霍尔斯特德认为自己的历史重任就是用手术刀将肿瘤彻底切除，在必要情况下不惜截肢致残。从医院开办到1893年医学院开学的这几年间，霍尔斯特德会进一步扩大切除区域，最后用手术切除整个胸肌，偶尔还会切除肋骨、锁骨和全部淋巴结。他希望可以根治癌症，所以将手术命名为“根治性乳房切除术”（radical mastectomy），“根治”一词源自拉丁文中的“根”（radix）。如果将这个词理解成其他含义，如“严重”或“彻底”，那么我们就误解了它在此处的意义。在霍尔斯特德的手中，根治性乳房切除术当然是应对严重病情的、丝毫不可让步的大手术，不过他的“根治”是指切入得更深，直至根部。
最终，根治性乳房切除术会失去肿瘤外科医生的青睐。杰弗里·凯恩斯（Geoffrey Keynes）、小乔治·克赖尔（George Crile Jr.）和伯纳德·费希尔（Bernard Fisher）等少数有魄力的外科医生反对这一传统手法，他们认为稍微保守一些的简单手术就可以达到同等效果，而且显然比根治性乳房切除术的伤害性更小。悉达多·穆克吉在《众病之王》中详细地记述了这一观念转变。虽然根治性乳房切除术现在已经不再使用，但是我们能理解为什么霍尔斯特德认定它有效。扩大切除术仍然是治疗实体组织肿瘤的主要手段，肌肉、皮肤和骨骼的切除范围十分惊人。霍尔斯特德的确极大地改善了癌症死亡率，但是治愈康复手段至今还遥不可及。
尽管根治性乳房切除术不具备持久效力，但是霍尔斯特德提出的其他新方案是长期奏效的。德国训练外科医生的方式启发了霍尔斯特德，尤其是朗根贝克和比尔罗特提出的高强度、严要求的教学方式启发了他。奥斯勒同意霍尔斯特德的方案，于是，美国机构中的第一批正式住院医师在约翰斯·霍普金斯医学院出现了。1893年，霍尔斯特德被授予“教授”头衔，他正式建立起全面沉浸式培训系统，受训的年轻人必须是未婚单身的，住在医院里，每周7天每天24小时随时待命。早年的外科医生都会嘲笑现在的年轻学员，说尽管住院医师对“住在医院”怨声载道，但实际上根据联邦法律规定的最高工作时间，他们每周“只”用工作80个小时。（太太曾经跟我讲过我当住院医师时期的一个伤心往事，那时联邦法律还有几年才会生效，我每周通常工作100多个小时。我太太带着女儿开车路过宾夕法尼亚州州立医院时，小女儿大哭起来：“妈妈，那就是爸爸住的地方！”听到这里，我感到一阵内疚自责袭来，不禁流下了眼泪。）
由于霍尔斯特德非同寻常的发现可能性的眼光、富有感染力的自信心和精湛的手术技术，他的影响在数十年间遍及全美，他的许多门生也各自成为外科手术的领导者。没有接受过任何科学训练的人被雇来兼职外科医生的日子一去不复返了。“实验室成为大医院的一部分，医生们渐渐地接受了无菌手术，医学院毕业的学生开始接受培训。”27“霍尔斯特德留给我们的宝贵遗产建立在两个平台上，二者都影响深远，无疑改变了世界。一是他建立了科学安全并符合解剖学原理的外科学院；二是他确立了培养出一代又一代外科医生的工作环境，推动了美国外科学的发展，成就了它在世界上的领先地位。前者带来了一场势在必行的外科学革命，一直以来的出色成果便是证明……”28
在我还是一名年轻的外科住院医师时，当我正在学习精细的外科技术要点，一位教授对我粗枝大叶的处理方式很是不满，于是他突然说道：“你刚才听见了吗？”
我一脸迷惑地说：“没有，我什么都没听见。”
教授回应道：“我想是霍尔斯特德医生的灵魂在坟墓中不得安宁，看看你刚才用钳子毁了组织。”
经过多年的摸爬滚打，我们都学会了如何做一名优雅的外科医生。“应用无菌技术，对组织温柔以待，小心谨慎地止血，以不会让患者紧张和感到压迫并符合解剖学原理的方式进行外科手术，这些是外科学的规则，也是霍尔斯特德的规则。虽然‘霍尔斯特德’不是一个家喻户晓的名字，但是在美国，每位手术成功的患者都应该向威廉·斯图尔特·霍尔斯特德点头致意，深表感激。”29
霍尔斯特德同样也将外科“这个医学世界所厌弃的“不肖子”，转变为一个能有效减轻人类痛苦的专业领域”，30他重新塑造了一个学科和一种外科手术的理念。31或许，他最伟大的创新之一是进行了“择期手术”。
从一开始，早期外科医生的主要工作便是排脓、涂药和接骨。这些原始的治疗师反抗着魔鬼神灵，总是对不幸之人做出积极的回应。外科学的前辈是角斗士保健医和军医。随着技术的不断进步，外科医生从面对急症束手无策，变为有时能通过医疗干预有效改善状况。在比尔罗特之前，患者会在弥留之际前去就医，而维也纳的患者虽经受了癌症的百般折磨，却为他提供了切除部分肠道组织的机会。外科手术的信心日益增长。
霍尔斯特德在约翰斯·霍普金斯医院进行了首例乳房切除手术的同月，尝试了可以说有史以来最重要的择期手术。
儿童先天性腹股沟疝的发病率为5%，但成人的发病率会上升到将近15%，男性发病率是女性的9倍。“把头转过去咳嗽”只是个传说，[6]不过，在手术取得成功之前，疝在世界各地导致了数百万人死亡。在安全的手术出现以前，疝带和体位练习是仅有的治疗方法，尽管那也是徒劳无效的。
疝是肠管进入腹壁的薄弱部位造成的，可能发生于脐部或手术切口，但最常见的发生部位是腹股沟。腹股沟疝指的是“下腹部精索穿过的环状结构异常扩大，使肠道刚好进入其中，并沿着精索的路径，穿过腹股沟外环，进入阴囊”。32简单地讲，就是下腹壁的一个薄弱部位使“内脏”得以翻入其中。每名医学生都会记得一张疝患者的照片：巨大的疝使几十磅的肠管涌进了阴囊，患者必须借助手推车才能行走。我光想一想都会感到不寒而栗。
穿过腹壁的肠管有可能发生绞窄性肠梗阻，加速患者死亡，但疝患者通常没有生命危险，以疼痛和难看的肿物为主诉。由于当时没有有效的治疗方式，再加上一种默认“你不会死”的态度，医生习惯了打发患者离开。1889年6月13日，这一切都改变了。
霍尔斯特德不是第一位尝试疝修补的医生，只不过是首位用英语对极其有效的手术技术进行报告的医生。这一技术的基础当然是对解剖结构的科学分析。经过大量的细致解剖，他认识到成功修复的关键在于，对坚实的腹股沟韧带周围的坚韧筋膜和肌肉进行深层修复，并加强腹股沟内环。霍尔斯特德在腹股沟部位做出一个切口，辨识并剥离组织层，保护精索，切除疝囊，将适当的组织层对应缝合在一起。霍尔斯特德式修复由此诞生。
1889年底，霍尔斯特德在霍普金斯医院医学会对这一技术进行了报告，并于1890年1月发表了文章。回顾历史，我们会发现，帕多瓦的意大利外科医生爱德华多·巴西尼在几个月前独立发表文章介绍了一个相似的手术操作过程（用的是意大利语），所以学术界中有些学者认为，此项手术技术归属于巴西尼和霍尔斯特德两人共同拥有。不日，便有大量的患者从全美各地涌来，找到霍尔斯特德为他们进行疝修补手术。
霍尔斯特德和优秀的住院医师们通过进一步改善技术操作，提高了手术的成功率。哈维·库欣（Harvey Cushing）是霍尔斯特德的重要弟子，这名同样毕业于耶鲁的医生将可卡因麻醉运用到霍尔斯特德的疝修补手术中。（库欣将会成为神经外科之父，他的头像出现在美国神经外科医师协会的标志上。）如今的疝修补手术已经在技术层面上不同于霍尔斯特德和巴西尼的方法，但是，霍尔斯特德安排手术日期对严重病情进行医疗干预的方式对医疗服务的发展轨迹具有重要意义。几十年前，医院还只是死亡之所，没有人（想法正常的人）会在相对健康的情况下咨询外科医生。
到19世纪90年代，这位教授麾下拥有十几名住院医师，他掌管着一个庞大的外科帝国。只有几位医学专家知道霍尔斯特德承受着可卡因和吗啡的毒瘾发作带来的痛苦。每年夏天，他都会消失几个月，由助理医生和外科住院医师们负责这所世界上最先进的医院。他的缺席也成全了外科生涯的理想训练场，毕竟，有些时候，外科医生是最孤独的职业。
在20世纪中，美国的少数几家医院已经成为外科手术圣地，其中包括约翰斯·霍普金斯医院和梅奥医学中心。医学和外科学在德国的领先思想的指导下，经过献身医学的美国医生的改进，已经不再依靠占卜和巫术。根据1910年的《弗莱克斯纳报告》（Flexner Report），医学教育改革彻底改变了医学院的运作方式，结果到了1920年，美国当时一半的医学院相继关闭。信口雌黄已经没有容身之地，只有以真正学术使命为己任的学校才会获得认证，这也使外科学的领导地位从欧洲转移到了美国。这场交接最终在两次世界大战时完结。
霍尔斯特德于1922年在约翰斯·霍普金斯大学离世，还有几天就是他的70岁寿辰。虽然他没有子女，但数不胜数的医学专业人才继承了他的遗志和思想。患者在“兴旺的二十年代”就有理由相信医学，那时抗生素还未出现，这种信心大部分来自霍尔斯特德教授的贡献。“塞壬的诱人歌声在耳畔回响，他在未知的水域航行［试用药物］，对于少数知道这一点的人来说，他的人生之旅堪称英勇。如果说只有一个人称得上现代外科学之父的话，这个人就是威廉·斯图尔特·霍尔斯特德。”33
【注释】
[1]南加州特洛伊人（USC Trojans），代指南加州大学学生的绰号，也是南加州大学多个运动团体的名字。——编者注
[2]迈克·埃鲁奇奥内是美国冰球运动员，在1980年冬季奥运会上作为美国国家队队长参赛，并打出决胜球为美国队赢得金牌。——编者注
[3]弗里德里希·冯·雷克林豪森（Friedrich von Recklinghausen，1833—1910年）是德国病理学家，以发现血色素沉着病而闻名。——编者注
[4]路德维希指卡尔·弗里德里希·威廉·路德维希（1816—1895年），他创立了生理学一大学派，著有《人类生理学教程》。——编者注
[5]瓦格纳指恩斯特·莱贝雷希特·瓦格纳（Ernst Leberecht Wagner，1829—1888年），他是一名德国病理学家，撰写了病理学教材《普通病理学手册》。——编者注
[6]“把头转过去咳嗽”是指医生在检查疝时，会让患者咳嗽。——译者注