疏忽与享有权
我想我们刚刚将南方长久地交给了共和党。
——林登·约翰逊总统签署1964年《民权法案》
每名医学生都要面对的一项日常挑战是在世界上寻找一个安静角落，坐下来疯狂学习。作为一年级新生，我的解决方法是绕过图书馆，在堪萨斯城历史悠久的堪萨斯大学医学院校区的老建筑中寻找一条废弃的走廊。堪萨斯大学拥有密西西比河西岸最古老的医学院，坐落在一座山丘之上，俯瞰着脚下的铁路段和堪萨斯河已有百年之久。门诊楼、研究所、行政楼和住院部组成了一片红砖建筑群，其中诞生了不少来自美国东海岸的医学先驱，他们放弃了自己在波士顿、纽约或费城的声望，来到这个密苏里河与堪萨斯河交汇处的牛仔小镇。
我最喜欢逗留的地方是伊顿楼，其中较高的楼层沉寂无声，斑驳陈旧的大理石地面诉说着这里曾经作为门诊或病房的过往。尽管没有“请勿进入”的标识，但我也不完全确定自己能否出现在这座废弃的建筑里，不过这里十分安静，我拼凑出了一套像样的桌椅。几周后，我开始觉得这里就是属于自己的空间。
我每晚都来伊顿楼，看到那个地方安然无恙，还是自己的小小学习圣地就很高兴。我喜欢这个大房间的味道——些许碘酒的气味（总是让我想起做兽医的父亲），与过去的清洁用品和老式地板打蜡的气味混合在一起。多年来早已无人来打扫这个房间或整个病区，但我想要的正是与世隔绝。这个校园里有50多座建筑物，我简直不敢相信自己竟然幸运地找到这样一处安安静静、平平淡淡的自习堡垒。
百叶窗的线绳断了，我透过弯弯曲曲的窗叶向外望去，这座学术基地的窗外是庞大的堪萨斯大学贝尔纪念医院（Bell Memorial Hospital）。它实际上是第四家以这个名字命名的医院。这座1979年建成的大型建筑宏伟而具现代风格，由白色混凝土板和大玻璃窗构成，外设通风管，内置楼梯井，使人想起伦敦的劳埃德大厦。泛光灯在黑暗中照亮了楼体的外部，其现代感与我所在的小砖楼的幽暗寂静形成了鲜明对比，使我的内心深处生出一种苦行僧般的情绪，继而激起对人体内部运作的深思。
我当时在复习肩关节周围肌肉的起止端，背着背着走了神，隐约听到走廊传来刺耳的声音。当你独自一人待在一个偏僻的角落，奇怪的声音会过分刺激你的感官。我感觉自己就像潜艇上的声呐技术员。噌噌的摩擦声和金属的沉重敲击声使我感到陌生而不安，而我十分确定这个噌噌的脚步声正一路叮叮当当地向我逼近。房间外面的走廊一片漆黑。我转过身来面向门口，与那叮叮当当的声音结伴而来的一团黑影映入眼帘。
黑暗中，我调整着模糊的视线。一位面善的非裔老太太出现在我的面前，弯腰驼背的体态说明她常年劳作而且患有关节炎。破旧的黑色老式女鞋因为她的膝盖和脚踝经常弯曲打战而磨损得很厉害，棕色裙子也有点儿破了，一件黑色外套披在下垂的肩膀上。当时是8月份，披件外衣有点奇怪，不过这倒是城里女性去参加重要会议或教堂礼拜的典型装束。她粗厚的手里拄着一根生锈的钢筋，就是那种建筑工地用的带纹路的金属棒，所以我才会听到走廊里传来叮叮当当的声音。选择沉甸甸的金属棒做拐杖似乎有些奇怪，它没有把手而且太过沉重。
老太太迷路了，她气喘吁吁地看到我时，我俩都舒了一口气——她终于在这座空空如也的楼里找到了一个大活人，而我终于确定自己没有遇见鬼。她问道：“你知道312房间在哪儿吗？”
我起身走向这位流浪到此处的朋友，得知她是罗宾逊太太。带有褶皱装饰的黑色礼帽斜戴在她头上，帽檐下露出灰白的头发。她黑色的眼睛里泛黄的巩膜以及疲惫的神色无法掩饰她善于社交的性格。罗宾逊太太喘了口气，对我说，她的孙子出了车祸。家人告诉她，弗农住在312病房。说到这里，她抬眼看了一下房间门口的号码。我明白罗宾逊太太迷路了，不知怎么来到了这座废弃的大楼，于是我指着窗外那家亮着灯光的现代医院：“那座楼才是大学医院，您的孙子在那儿。”
“但弗农是有色人种，所以我知道他在这儿。”
现在我开始怀疑，难道罗宾逊太太是有意来到了这里？“为什么他会在这里？”
“因为这儿是黑人病区，我过去是这儿的护士，所有的黑人医生和护士在这里照顾黑人患者。”
我顿时哑口无言。堪萨斯州建立于南北战争期间，是一个自由州，州界另一侧的邻居密苏里州则是充满争议的奴隶制州。令很多人震惊的是，南北战争期间的几场战役就发生在堪萨斯大学医学院校区几英里外的地方，不过堪萨斯人打赢了这几场仗，没让奴隶制得逞过。但即使在堪萨斯州，种族隔离政策依然生龙活虎，尽管最高法院对“布朗诉教育委员会案”[1]的里程碑式裁决就发生在堪萨斯州的首府托皮卡，我从未想过堪萨斯大学曾为某些公民开设了隔离的医院。
我带着罗宾逊太太来到医院主楼，一路上听着有关种族隔离和民权运动前后的生活故事。我很高兴自己可以亲口告诉她，不论任何种族和宗教信仰，现在所有患者都一起住在医院主楼里。我把她送到电梯间时，她依然拄着那根叮当作响的拐杖。接着我去餐厅买了杯咖啡。餐厅建在这家现代医院的西侧，从主体结构伸出一面大玻璃墙。我放眼向外望去，穿过长满青草的小花园，就是我的自习天堂——伊顿楼。我之前从来没有注意到，这座老砖楼的东侧有一个被封起来的入口，应该是从前的正门。我又仔细看了看，入口现在已经不能通行，上方刻着“伊顿楼”的标识。过去，这座建筑的位置相当于医学院校园的背面，而那一组门曾经是大楼的正式入口。美国中西部的夏夜，萤火虫飞出一闪一闪的光迹，我眯着眼睛看到了标识上的字。就在不久以前，那里刻着的是“黑人病区”。
在州长乔治·华莱士与联邦政府就亚拉巴马大学录取两名非裔学生的争议陷入僵局之后，总统约翰·肯尼迪于1963年6月11日发表电视讲话，就民权问题发出由衷的呼吁，此即著名的“公民权利讲话”。最初挡在“校舍门口”的华莱士州长态度有所缓和，但是那天晚上，肯尼迪总统发表了13分钟的演讲，表示美国黑人也有进入公共机构的权利。他这样说道：“因此，我恳请国会立法，赋予所有美国人享有公共设施服务的权利，无论是酒店、餐馆，还是剧院、零售店及其他类似场所。在我看来，这是一项基本权利。对这项权利的否认是对尊严的肆意践踏，1963年的美国人不应该承受这些，然而，还是有许多人承受着。”
五个月后，肯尼迪总统遇刺。他的遇害带来了无尽的灾难，但是，如果没有这场谋杀，至少有两项成就可能无法达成。在肯尼迪的原本任期结束之前，也即刺杀发生的七个月后，1964年《民权法案》由林登·约翰逊总统签署生效，成为法律。一年后，1965年《社会保障法》修正案签署生效的同时，建立了老年人联邦医疗保险制度（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid）。这两项最重要的法案也是约翰逊所说的“伟大社会”（Great Society）的一部分，两者之间具有一种意想不到的共生关系，直至今日人们尚未完全领悟。在“公民权利讲话”中，肯尼迪总统列举禁止非裔美国人进入的各种机构（酒店、餐馆、剧院和零售店）时，没有提到医院。在1963年，要求太多是不切实际的，然而在短短几年间，全国500多处“黑人病区”中的大多数将被关闭，联邦医疗保险制度的形成使它们无法继续存在。
联邦医疗保险是美国医疗保健方面出钱最多的支付者，它几年前过了自己50岁的生日。如果联邦医疗保险是人类的话，它刚好达到美国退休协会的年龄要求。老年人一旦开始领取社会保障系统的福利，就自动加入了联邦医疗保险的A部分。美国公民“有权”享受联邦医疗保险的福利——不加入联邦医疗保险，就必须选择放弃自己所有的社会保障福利。因此，谈到联邦医疗保险时，我们会使用“享有权”（entitlement）一词。这种“强制性”健康保险始于19世纪后期的德国，宰相奥托·冯·俾斯麦领导的政府提出了“社会保险”的理念。1《德国疾病保险法》于1883年通过生效，也就是罗伯特·科赫发现结核菌的第二年，该法建立起由雇主和雇员共同缴费资助的强制性医疗保健系统，富人支付的费用多于穷人。2
许多欧洲国家都采取了类似形式的强制性医疗保险，包括1911年的英国。后来，英国国家医疗服务体系（British National Health Service）于1948年建立，确保所有英国人都享有医疗保险，而加拿大于1968年效仿了这一做法。英国于1911年启动的社会保险项目无疑启发了美国的知识阶层，包括进步党（公麋党）领袖西奥多·罗斯福。
罗斯福的政策方向已经从严格保守的“蓝血权贵”的共和党议程转变为提倡进步和社会平等，而国民医疗保险是进步党在1912年的一项政治纲领。进步党的罗斯福和共和党的塔夫脱都输掉了1912年的大选，民主党人伍德罗·威尔逊于1913—1921年担任美国总统。尽管国民医疗保险在1912年就引起了一定的关注，但第一次世界大战的爆发让该计划搁浅了。3几十年后，国民医疗保险政策才再次出现在政坛。
贾斯汀·福特·金博尔（Justin Ford Kimball）是得克萨斯州当地人，先后从贝勒大学和密歇根大学法学院毕业后，他开始在得克萨斯州和路易斯安那州的小镇上做高中教师和校长。就业一帆风顺的金博尔在成为校监之后，回到韦科市从事法律工作。这个决定十分重要，因为金博尔在一系列保险公司破产案中担任接管方的法律顾问，这使他接触到保险精算学。这是一个极度看重分析技巧的领域，结合数学和统计学方法来分析和控制风险，而金博尔在这方面是个天才。
作为一位极具天赋的行政管理人员，“他性格多面、风趣健谈……博古通今又平易近人，自称与州里一半人是亲戚，又与达拉斯市的上流社会常有来往”。4金博尔在1914—1924年于达拉斯市做校监工作。在他的任期里，一场世界范围的灾难性大瘟疫侵袭了这个已经疲惫不堪的国家。
1918年的那场骇人听闻的流感大流行是人类历史上最严重的自然灾难之一，它在第一次世界大战的最后一年席卷全球，导致全世界超过5000万人死亡。死于流感的美国人有67.5万人，超过了在海外作战中丧生的人数。没有流感疫苗，也没有药物能够治疗伴随流感发生的致命性肺炎，美国人发现他们格外容易感染患病。尽管达拉斯地区的死者不足1000人，但是，员工生病和工时不足仍然成为摆在校监金博尔面前的重要问题。
金博尔为教师设立了“疾病补助基金”，使他们在流感大流行期间能够维持生计，“每人每月交纳1美金的会费，这样生病的人每日可以享有5美金的补助，以补偿生病一周后的收入损失。”5金博尔有过运用统计学评估并减轻风险的经验，因而能够为老师们规划出一套方案，同时他必须认真地统计数据，将参与基金的人数及与其健康相关的统计学信息制成表格。
1929年，金博尔成为贝勒大学达拉斯医学院的副校长，主管医学、牙科学和护理学的教育项目，并负责改善大学医院不稳定的财务状况。那时，医院正从救济院和收尸场变为康复的殿堂，但是角色转变的代价是昂贵的。在华尔街于1929年10月29日股市崩盘之前，贝勒大学医学中心就已经深陷财务困境，而得克萨斯人金博尔正是能够帮助其脱离泥潭的务实型全才。
作为校监的金博尔非常熟悉疾病补助基金中“参保”的教师数量，现在他作为贝勒医院的行政管理人员，又了解到医院的财务状况——支出和收入，尤其是贝勒医院在接诊和护理达拉斯教师方面的费用流出情况。金博尔的年轻门生布莱斯·特威蒂心想：“为什么我们不能为生病的人［教师］设计一套类似于伐木场和铁路对待员工的方案呢……［参考］公司顾问”6关照当地工人的方式，使公司和劳动力都可以从中受益。
1929年初秋，金博尔来到达拉斯学校管理处，向他的老朋友们提交了“医院预付计划”，即教师可以每个月预交固定金额，以支付将来的医院账单。金博尔没有任何国家保险精算数据可以参考，因为人寿保险公司一直不涉及医疗保险，也没有人曾经计算过医疗需求与花费之间的统计数据。他应该向教师收取多少费用呢？没人知道。不过金博尔确实有自己做校监时的详细记录。“那些记录……是我在美国能够找到的唯一的保险精算资料。我做保险律师时，自己设计了这些表格来提取信息。［那个秋天，关于保险计划的广告在教师中传播开来。］如果75%的教职员工注册，并从11月份的疾病补助基金付款日开始，每月支付50美分，那么贝勒医院会将其作为必要医疗需求的预付款。”7
股市的崩盘和医疗保险计划的启动在几个小时中同时发生了，这对于教师和医院双方来说都是一种契机。不出所料，教师们蜂拥而至。到12月份，超过75%的达拉斯教师都注册参与了这个项目。1929年12月20日，恰逢圣诞假期，该计划正式启动。“医疗保险计划”立刻取得了成功，达拉斯共和国民银行（Republic National Bank of Dallas）和《时代先驱报》（Times Herald）的员工也纷纷加入其中。事实上，在接下来的五年中，有408个员工团体的共计23000名员工加入了这一计划。金博尔拯救了贝勒大学医院，将其从破产边缘解救出来，宛如一名有魔力的吹笛手，召唤着病人源源不断地来到医院门口。由于医疗所需支出开始爆炸性增长，患者也感到高兴，他们遇到意外事故或重大疾病时，不再会有毁灭性的经济损失了。
美国正处于大萧条时期的生死边缘，医疗保险计划开始在全美各地涌现。最初保险计划以单独一家医院为中心，后来大城市中出现了联合医院项目，受到战争、流行病和金融危机围攻的美国人对小额“预付”保险费好评如潮。更为复杂的保险产品将在接下来的几十年中开发出来，例如赔偿金（特定的现金收益或“最高限额”）、医疗服务给付（在特定条件下，担负一定天数的医疗服务费用）以及重大疾病险（追加的“灾难性”保险），但是在20世纪30年代，这种医疗保险计划是美国人所知道的唯一健康保险。
明尼苏达州的当地保险组织名叫“蓝色计划”（Blue Plan），负责人范·史汀威克（E.A.van Steenwyk）想为公司找一个新标志。经过一番思考，他选择了一个蓝十字。很快这个蓝十字将成为全美医疗预付计划的标志，该计划最终又催生一个集中运营的全国性组织机构。贾斯汀·福特·金博尔既不是保险精算师，也不是医院管理学出身，他在57岁时作为一名新手掌管医院，继而发起了一场健康保险革命。几年间，这场革命演变出了蓝十字（Blue Cross）协会，如今这个组织已经发展成为价值数十亿美元的集团公司，在联邦医疗保险和商业医疗保险的版图上占主导地位；它为美国人支付大型择期（以及植入）手术的费用铺平了道路，这在“兴旺的二十年代”是难以想象的，那时的金博尔还只是一名校监。
蓝十字创立不过十年，美国医学会及其医生们决定，医生的门诊也应该考虑类似的预付计划。长期以来，强势的美国医院协会和美国医学会一直处于对峙状态，尤其是在健康保险问题方面。医院几乎立即接受了国民健康保险的想法，哪怕是由政府控制的单方支付保险，而美国医学会极力反对政府管理健康保险。(https://www.daowen.com)
医学和外科学的进步使“护理场所从家庭或医生的诊所变为医院”。8随着“上门服务”行为逐渐消失，公众对医疗服务保险计划的需求也日益增长。渐渐地，医生们对非营利性质的蓝十字机构的预付式医疗保险变得友好起来，于是“蓝盾”（Blue Shield）诞生了。数年后，蓝十字与蓝盾合并重组为一家大型公司，业务遍及全美。
蓝十字与蓝盾的建立基础是医院和医生与各种职工团体间的关系，这些团体包括教师工会、制造业工人和钢铁厂工人团体、警察协会等。另外在富兰克林·罗斯福执政期间，雇主与雇员之间令人意外的合作使各州的员工赔偿保险得到了大规模的改革。雇佣双方都做出了让步：雇主积极地建立工伤保险系统，以最大限度地减少员工对他们的法律诉讼，而员工终于享有工作场所的保护性条款，不再有超长的工作时间、不安全的工作条件以及缺少工伤保险的处境。由工作衍生出的健康保险与员工赔偿险结合在一起，意味着许多工人可以享有上一代人还无法得到的医疗服务。20世纪40年代初期，一系列战时的薪酬与福利法规出台，规定雇主将医疗保健作为“附加”福利，进一步巩固了工作与健康保险之间的关系。
遗憾的是，改革几乎只围绕着职工进行，没有工作的以及年长的美国人在20世纪50年代后期仍然遭受冷遇。随着医疗费用的上涨，住院治疗开销对个人经济状况的威胁也日益增加。利斯特消毒法这种以石炭酸清洁皮肤和外科医生双手的技术，永久地改变了手术治疗的理念与现实，在19世纪80年代到20世纪30年代的半个世纪里，人类生命突然不再那般脆弱。然而，严重的感染通常会导致快速死亡，直到20世纪40年代磺胺类药物和青霉素面世，手术的安全范围才真正拓宽，医院因手术而面临的风险也减少了。无菌外科与抗生素治疗的结合是一项壮举，但费用十分昂贵。毕竟死亡不需要花费太多金钱，而挽救一条生命却开销巨大。
战时美国的就业、生产和创新继续呈现出令人目眩的良好势头。“非营利性的蓝色计划发展态势惊人，并没有掠夺商业保险公司的阵地，特别是那些已经向员工团体销售人寿和意外事故保险的公司……1940—1946年，商业保险公司所持有的团体和个人住院治疗的保险单从370万增长到1430万。”9同样，团体手术赔付保单从230万增长到1060万。在1946年底之前，美国在建的医院很少，但是，1946年的《希尔-伯顿医院调查与建设法案》（Hill-Burton Hospital Survey and Construction Act）掀起了全美的医院建设热潮。“1946—1960年，民办医院、州立医院和市立医院一共增加了1182家……此项联邦支出在1948年是7500万美元，到1961年增至1.86亿美元。”10《希尔-伯顿法案》的一项重要规定是，已经收到拨款的医院必须为无力承担医疗服务开销的人提供20年的免费医疗服务。对于最早一批在1946年就获得资金的医院来说，联邦医疗保险制度在1966年的启动恰到好处。
医院的爆炸式增长和扩张以及投保人数的不断增加无法掩盖那些“由于年龄或经济状况而被遗忘的……贫困和失业人员”11的困境。首先受到关注的群体是老年人。经济大萧条破坏了千百万美国人的稳定财务状况，而1935年《社会保障法》具有里程碑般的深远意义，它通过雇主和雇员的税收贡献（现在仍出现在政府与公司员工年度工资税收W-2表格的第四栏）建立了永久性的全国养老金制度。于是，哈里·杜鲁门总统执政时期的联邦保障局（Federal Security Administration）负责人与社会保障局（Social Security Administration）的同事一起为老年人拟订了方案，在老年人现有的福利保障计划中，配置医疗保健福利。联邦保障局负责人奥斯卡·尤文说：“拟订的福利提案将通过［老年人］已经加入的保险系统，为他们提供急需而宝贵的住院保险……减少联邦、州和地方的支出……减少医院赤字。”12正如贾斯汀·福特·金博尔让达拉斯教师们从每一笔薪水中抽出一点金额作为医疗开支的预付款，尤文的提案是美国人预先交纳自己步入老年后治疗疾病的费用。1951年提出的这项方案要走过15个年头才成为法律生效。
美国医学会对老年人全面实行医疗保健表示强烈反对，称杜鲁门的最初提案“很不美国”“是社会主义医疗”，担心国会的监管会导致医生薪水下降。在20世纪40年代和50年代，“政府用减税来奖励为员工提供保险的单位，从而巩固了私营医疗保健系统。这项间接而隐秘的政府扶持政策使更多员工加入了私营保险系统，联邦政府直接提供保险的想法遇到了更大的阻力”。13尽管美国医学会和医生们在19世纪还毫无权力可言，但是正如普利策奖获得者、医学史学家保罗·斯塔尔所说，随着医学教育变得现代化，再加上卡内基基金会资助的1910年《弗莱克斯纳报告》出现后，滥竽充数的医学院不复存在，医生们由此大权在握。141906年，《纯净食品和药品法》（Pure Food and Drug Act）颁布之后，人们将蛇油倒进了下水道，弗莱克斯纳的报告则使冒牌的医学院关门大吉，这些变化所带来的结果是医生的威望与谈判力逐渐提高。
第一项涉及老年人医疗保健的国会议案是《克尔-米尔斯法案》（Kerr-Mills Act），即1960年的《社会保障法》修正案。为所有美国人提供强制性全民健康保险的美梦在几十年前就已经破碎，现在就连为老年人提供有限的保险也十分艰难。因此，奥斯卡·尤文的首席顾问威尔伯·科恩（Wilbur Cohen）和伊西多尔·福尔克（Isidore Falk）设计出一套“渐进方案”，以实现覆盖全民范围的目标（截至2019年仍未达成）。“我们的［渐进式］想法是，首先让一小部分人享有适度的保险计划，然后逐渐扩大范围，直至覆盖整个群体。”15《克尔-米尔斯法案》得到了两党的大力支持，但参议员约翰·肯尼迪提出了与之相反的另一种方案——通过增加社会保障税收来资助强制性健康保险。尽管享有健康保险的退休人员数量呈上升趋势（1952年占31%，1956年占44%，1959年占53%），16但是《克尔-米尔斯法案》能否见效，取决于各州是否同意参与，以及联邦行政管理的效率高低，这两个因素限制了它的效力。
如果局部试行的发展态势良好，就说明渐进方式是一种有效的策略，而哪怕首次试水没有成功，渐进方式也是一种制胜法宝，因为支持者可以辩解说是局部限制本身妨碍了这个独特的项目。另一方面，《克尔-米尔斯法案》为全民医保的拥护者留下两点可以攻击的漏洞，他们可以指出全美各地的老年人参保覆盖率参差不齐，而且还有许多人并未被法案照顾到。德怀特·艾森豪威尔总统签署法案的几个月后，该法案就受到新任总统约翰·肯尼迪的挑战。在1961年的国情咨文演讲中，他呼吁开展与社会保障相关联的联邦计划，为1400万名65岁以上的美国人提供医疗保险。
肯尼迪演讲后不久就提出了《金-安德森议案》（King-Anderson bill），建议为老年人的医院服务和疗养院服务提供强制性保险。《金-安德森议案》又叫“联邦医疗保险”，一方面获得了工会和自由主义者的支持，另一方面则受到了美国医学会、商业团体和保守派人士的反对。《克尔-米尔斯法案》的联合发起人威尔伯·米尔斯（Wilbur Mills）是一名来自阿肯色州的民主党人士，在肯尼迪政府时期已经晋升到众议院筹款委员会（House Ways and Means Committee）主席的要职。当时，众议院和参议院中仍然有许多“保守的民主党人”，而米尔斯主席便是其中一员。1960年，肯尼迪以微弱的优势击败了理查德·尼克松，《金-安德森议案》从此开始艰难起步。众议员米尔斯多年来一直在修订细则，确保议案能获得必要的选票，走出委员会审议的阶段，但来自美国医学会及其他团体的重重阻挠拖延了议案的进程，米尔斯自身的固执性格也有影响。
肯尼迪总统任期不满三年，就于1963年11月23日遇刺。“肯尼迪遇害的两天前，《华盛顿邮报》专栏作者罗兰·埃文斯（Rowland Evans）和罗伯特·诺瓦克（Robert Novak）写道：‘只要米尔斯坚持反对由社会保障系统资助的健康保险，肯尼迪总统的计划就注定停留在筹款委员会阶段。’”17民主党人在众议院和参议院以压倒性优势获胜，约翰逊总统誓将民权和联邦医疗保险作为优先关注对象纳入其“伟大社会”的规划，他知道在他第一任期的“蜜月期”里，推行计划的情感时机已经成熟。
1964年《民权法案》生效，此时已是“罗斯福新政30年后续影响的尾声”。18然而，在杜鲁门、艾森豪威尔甚至富兰克林·罗斯福执政期间，该法案都无法实现。几十年来，民主党掌握着国家政局，在九届总统选举中有七次胜出，同时平均“选举人团票高达424票，而相比之下，共和党只得到101票”。19那么问题就出现了——为什么杜鲁门或肯尼迪很难让议案通过呢？因为空前一致的南方民主党人。他们“保护种族隔离制度，反对工会，破坏大部分社会改革，讲究论资排辈，推崇南方重新选举议会成员的模式”。20
罗斯福新政时期，民主党有两个主要政治联盟：一个是北方自由主义者，他们热衷于拟订与社会创新有关的提案，例如“扩大社会保障制度、全民保险、强有力的劳动保护、儿童福利计划等等……”21；另一个是南方保守派人士，他们基本上统治着国会。政治学家艾拉·卡茨尼尔森（Ira Katznelson）将这种局面描述为“瑞典福利制度与南非种族隔离制度结合，后者占主导地位”。22《民权法案》最终通过时，在经历了90天的僵局之后，迎来了一场终结辩论的投票，33名共和党参议员中的27名加入了45人的民主党阵营，从而打破了南方的抗衡，法案才得以通过。
联邦医疗保险的通过经历了相似的进程。许多政治专家认为，《民权法案》促进甚至实现了联邦医疗保险的通过。共和党感到联邦医疗保险肯定会通过，于是他们发起了别称为“优质医疗”的另一项议案，这是一种部分由普通税收资助的自愿医疗计划，可以涵盖医生看诊的费用。美国医学会也提出了自己的方案，名为“老年医疗”，可以作为《克尔-米尔斯法案》的扩展，涵盖医生看诊、疗养院护理和处方药的开支。从本质上讲，“老年医疗”是“医疗补助计划”的前身。
竞相出现的联邦医疗保险、优质医疗和老年医疗提案，既相互对立，也互为补充。医院就诊费用、医生诊所保险以及扩展的贫困医疗服务是国会尚未考虑到的三大紧迫需求，甚至连那些赞成为老年人提供全民综合式医疗保险的人也从未想过。三项提案一次全部通过是不可能的，这会给民众及政府增加巨大的负担；然而，事实的确就这样发生了。
米尔斯主席献出了历史上数一数二的立法妙计。1965年3月3日，他提出将三项议案的主要内容合并在一起。在众议院筹款委员会的一次会议中，米尔斯转向林登·约翰逊的代表威尔伯·科恩问道，为什么他们“不能将联邦政府的医疗保险计划与广泛涵盖医生看诊及其他医疗服务费用的自愿计划放在一起，合并成一个计划？”23科恩后来回忆道：“实际上，联邦政府是在没有评审任何替代方案或其他选项，没有权衡折中，没有考虑成本的情况下，介入医疗保健这一重要领域的。”24经过几个月的审议，众议院和参议院都通过了这项议案，它俗称为“米尔斯三层蛋糕”，但正式名称为《社会保障法》第18条和第19条修正案。第18条修正案由A和B两部分组成，分别概述了医院就诊和补充医疗服务的覆盖范围，包括到医生诊所看诊。第19条修正案推出了医疗补助计划，但不被称为“C部分”。30多年后，1997年《平衡预算法案》（Balanced Budget Act）通过，按投保人赔付的健康保险计划才正式出台，它最初名为“联邦医疗保险优选计划”（Medicare+Choice），后来被称为“联邦医疗保险优良计划”（Medicare Advantage）。
了解这个“蛋糕”如何烘焙的历史可以帮助我们理解联邦医疗保险和医疗补助计划中许多令人困惑的细节。例如，为什么将医院就诊定义为“A部分”？因为医院就诊的覆盖范围属于前身是《金-安德森议案》的《联邦医疗保险法案》的“A部分”。为什么在医生诊所就诊的报销属于“B部分”？因为它是根据该法案的“B部分”生效的（法案正式名称为《社会保障法》第18条B修正案）。为什么A部分由社会保障税收资助？因为议案从一开始就是作为社会保障的附加条款通过的，这也解释了为什么A部分的花费由社会保障税的收入来支付。而按照最初的提议，B部分则由普通税收来支付。
经过多年的争论，1965年7月30日，距离西奥多·罗斯福提出全民保险计划整整半个世纪后，联邦医疗保险由林登·约翰逊总统在密苏里州独立城的杜鲁门图书馆签署生效。坐在他旁边的是联邦医疗保险计划的第一位参保人——哈里·杜鲁门，他在当天收到了自己正式的联邦医疗保险卡。
民权运动从根本上重塑了美国对贫困人口、失业人口和老年人口医疗保健的思考方式。“《民权法案》的通过和实施以及如影随形的民权运动，促使总统在选举中以压倒性优势获胜，联邦医疗保险是这场选举的结果，是民权运动的礼物。”25在十年间，“医院成为美国在种族上最凝聚、在经济上最统一的私营机构……曾经的500多家黑人医院，只留下四五家，其他已经全部关闭或改作其他用途”。26，27哪种情况更令人难以理解呢：是美国在20世纪60年代仍然有我母校中的伊顿病房那样的种族隔离医院，还是《联邦医疗保险法案》的推行使那些医院关闭了？
联邦医疗保险花了整整一年时间才正式启动，我们可以想象，那一年庞大的美国联邦官僚机构仿佛一艘远洋巨轮向全新的地平线起航，它管理着成千上万的医生和医院，这些医生和机构正为千百万刚刚获得保险的民众提供着医疗服务。令人震惊的是，联邦政府对医疗体系没有统治权，正如联邦医疗保险的总设计师之一威尔伯·科恩后来感叹的那样，“1965年，联邦医疗保险的倡导者们，包括我自己，不得不做出让步，承认我们对医院和医生没有真正的控制权。我必须许诺……联邦机构……没有控制权”。28
联邦医疗保险通过时，立法者已经将蓝十字与蓝盾的支付政策编入法律。20世纪30年代，非营利性蓝十字医疗保险成为“［医院产业］稳定的资金渠道”。29重要的是，各州的蓝十字与蓝盾计划通常会报销医院在治疗病人时所产生的费用，无论费用是多是少，所以当健康保险进入爆炸式增长阶段，医院根本没有限制成本的动机。普林斯顿大学的乌韦·莱因哈特认为，这种以“报销”而非“支付”为核心的方法，即“医院针对外部约束来管理其项目成本”30的方法，滋养出一种内在的通货膨胀机制。各州的蓝盾计划为医生诊所提供报销，会支付医生“平常、常规和合理”（俗称UCR）的治疗费用，同样几乎不限制其成本。
通货膨胀不仅出现在医院和医生诊所的报销中。“联邦医疗保险必须按比例分别报销各个医院投资在建筑和医疗器械方面的所有花费……按比例分别报销其运营成本。”31报销保证了一定的资金回笼，毫无疑问，投资人拥有的医院会因此开始飞速发展。联邦医疗保险以蓝盾计划为医生诊所报销时采用的UCR原则为基础，按照“常规、普遍和合理”（CPR）原则，支付医生的治疗费用，限制条件只是略微严格了些。
莱因哈特说道：“因此，在1965年，作为他们默许联邦医疗保险生效的回报，医疗保健的提供方实际上从国会拿到了进入美国国库的钥匙。”32报销而非支付的机制，使联邦医疗保险立即产生了年度开支，就像节拍器一样，一年更比一年多。讽刺的是，反倒是后来那些忠诚的共和党总统如尼克松、福特、里根和老布什，“以民主党永远不敢尝试的方式，使医院和医生一方屈服”。3320世纪70年代后期，卡特政府同意医院行业“自主”控制成本，不过这个天真的承诺没有产生任何影响。
20年时间的报销制度在里根执政时期终结，当时联邦医疗保险的规则开始向更加商业化的方向转变。“‘事后全额报销’的想法，对于任何习惯了商业常规的人来说都是陌生的，政府对这种方式尤其感到烦恼。”34因此，研究人员和决策者将医疗条件划分成500多个“疾病诊断相关分组”（diagnosis-related groups），简称DRG，按照每种情况预先定好的总额来给医院付钱，从而实现了一种“公平利润”。这一改变确实是革命性的，世界各地的许多国家甚至美国的私营保险公司都效仿了这种模式。
几十年以来，医院和医生通过没有标准来衡量的“常规”治疗，无限制地收取费用而且得到支付。按照各种DRG病例来报销医院费用的会计系统，为联邦政府旧的支付方式的终结鸣响了礼炮。随着经济学家和统计学家的社会力量日益显现，联邦医疗保险资助了一项有关各种医疗服务“相对成本”的重要研究，旨在确定治疗大量不同的伤病所需要的时间、技术和风险。35这项研究结果所产生的“基于资源的相对价值量表”（RBRVS）为1989年立法制定正式的医师收费表奠定了基础，考虑的因素包括“地理位置在劳动力成本、医疗过失保险费［以及办公空间成本］方面造成的差异”。36曾经的医院和医生像只肥猫一样拉开山姆叔叔的钱袋，幻想收取常规治疗费用，那样的日子一去不复返了。
私营保险业采用了DRG、RBRVS等由联邦医疗保险发起的新形式，此外，医院和医生们可以根据联邦医疗保险特定的年度收费表，与非营利性和营利性保险机构就费率进行谈判。例如，医生可能会说：“我们与信诺保险（Cigna）的新合同是2015年联邦医疗保险计划的135%。”虽然联邦医疗保险约占“全美医疗保健支出的20%，即2.793万亿美元中的5725亿”，37但是，在公立和私营医疗保健的支付方式改革中，它左右着谈判的权力。近些年来，国会尝试总体规划医疗费用，目标是将联邦医疗保险的总支出情况与国内生产总值的增长挂钩。该计划会运用经过计算的“量化业绩标准”（VPS），规定如果前一年的支出超出预算，本年度就会减少医生的看诊费。尽管这种严苛的持续增长率（SGR）体系应该很容易实施，而且功能强大，然而它也是医生影响立法的最后一块阵地，而且新医疗税法案（doc fix）几乎从未启动。在华盛顿特区，每年的国会议程都习惯了忽视SGR体系。有人批评说，国会长期搁置SGR体系也是医疗保健体系支出“不稳定”增长的原因之一。
联邦医疗保险计划约占联邦支出总额的1/7，在2016年，3.9万亿美元的联邦预算中，约5880亿美元用于资助联邦医疗保险。38这50年中，联邦预算在联邦医疗保险上的支出比例一直稳步上升，在2016年超过了15%（占国内生产总值的3.2%），预计到2024年将超过预算的16%，占国内生产总值的3.6%。2010—2050年，65岁以上的人口数会翻倍，从4000多万增长到8400万，而且其中大部分是80岁以上的老人，他们的医疗费用通常会很高昂。乌韦·莱因哈特认为：“目前，有关美国财政政策的争论焦点在于，政府总支出占国内生产总值的比例必须保持或低于既定比例——不论需要多少资金……这就是不可持续发展的观念。”39
持怀疑态度的人有充分的理由批评美国人在医疗保健方面与大多数西方国家相比获益不多（本书作者作为外科医生也承认这一点）。我们为药品、植入物和手术支付了太多的费用，在这个成本意识和成果跟进的新时代，美国人会看到“物有所值”的进步。但是，世界上其他任何地方的经济学家、精算学家、政策制定者以及医生都不希望自己在心脏病发作、罹患癌症或遭受外伤时，需要先有个改进控制成本的新方案才能好好治疗。
了解美国食品和药品监督管理局和联邦医疗保险的起源才能真正理解植入物爆炸式出现的“完美风暴”。材料学的进步、抗生素的出现、食品和药品监督管理局对植入物的监管、二战后由政府推动的数千家新医院的建设、医疗健康保险的发明以及联邦医疗保险系统的形成，这一切在短短几十年间汇流成河。患者需要健康保险来支付新型手术昂贵的费用，医院、医生和植入物制造商则需要可靠而稳定的投保患者群体。在1965年，谁又能以天马行空的想象力猜测到未来会发生什么？当然，联邦医疗保险的成本始终超过预算，但是我们不能责怪威尔伯·米尔斯及其同事们在制作三层蛋糕时没有占卜未来。毕竟，革命难以预测。
【注释】
[1]1954年，美国最高法院在“布朗诉教育委员会案”中判定公共教育领域的隔离制度违宪。——编者注