设备许可
我两天前才到伦敦，现在还在倒时差以适应格林尼治标准时间。从公寓约的出租车很快就到了尤斯顿车站，我乘上从伦敦开往曼彻斯特的高铁，两个小时就可以到达曼彻斯特的皮卡迪利车站，这条线路也是欧洲最繁忙的铁路线之一。在曼彻斯特转乘奔宁特快来到威根镇，我叫了一辆出租车，穿过兰开夏郡的乡村风光，来到小城莱廷顿（Wrightington）。车窗外是大片的英格兰农场，灌木丛生的树篱和苍老的古树穿插在波涛起伏般的田野间。
莱廷顿的田园风光丝毫无法使人们联想到世界一流医学，但坐落在小城郊外的一家医院吸引我来到这里。出租车转过路口的环岛，莱廷顿医院便近在眼前。医院主楼是一座奶油色的石制建筑，原本是莱廷顿大礼堂（Wrightington Hall，重建于1748年），庄严肃穆的建筑风格十分符合曾经的显赫地位。其余的建筑都有一两层高，与主楼不同，由红砖建成。我的出租车司机是一位来自巴基斯坦的老先生，瘦高个儿，到站停车后，他告诉我：“您知道吗？他们说这家医院在历史上非常重要，是发明关节置换手术的地方。”
我一边掏出钱夹付钱一边说：“是的。所以我才到这里来，来看看发生这一切的地方，来向约翰·查恩雷爵士（Sir John Charnley）致敬。”
一座十分古老的石墙立于碎石铺设的停车场一侧，另一侧坐落着一栋20世纪60年代的单层建筑，即著名的髋关节外科中心。成百上千名拜访过这一圣地的外科医生曾站在门口，与查恩雷或其他使这里名扬天下的外科医生合影留念。
穿过走廊，我见到了波多·普尔巴赫（Bodo Purbach）先生。这位来自德国的骨科医生是查恩雷的大弟子，在工作繁忙的一天接近尾声时，他满怀热情地带我参观了医院。我们与另一位年轻的外科住院医师一起看望了本周刚刚接受过髋关节置换手术的病人。环顾四周，我为整座医院朴实无华的装饰风格感到惊讶。长长的走廊呈平行排列，这种结构最初是由弗洛伦斯·南丁格尔建议采用的，有助于促进空气流动。这里的家具、墙漆、照明和双人病房，让我仿佛回到了30年前。
普尔巴赫先生看着我，以略带德国口音的英语说道：“现在，最有意思的地方到了！”
他抽出大钥匙环上的一簇钥匙，我们沿着一条幽暗的走廊走向尽头。在肩外科医生伦纳德·芬克（Lennard Funk）先生的陪同下，普尔巴赫打开了一扇大门并拨动了照明开关。嗡嗡作响的荧光灯下，我仿佛置身于一座博物馆，这里陈列着髋关节植入物的展示柜、成套的医疗器材古董以及近百年来髋关节植入物历史上的代表性样本。
这对于任何热衷于医学和外科学历史的人来说，都是巨大的财富，当然也包括我。我感觉自己就像揭开图坦卡蒙墓穴那一刻的霍华德·卡特。对面倚墙而立的是那台定制的聚乙烯磨损试验机，多年来，我在期刊以漫画风格绘制的图片上常常看到它，而现在，实物就在眼前。左侧是一盒查恩雷使用的丙烯酸骨水泥，它已经50岁了。我继续在房间里走着，俯身看着分类展柜中陈列的小物件，还有查恩雷多年来设计过的金属髋关节柄。然后，我看到了聚乙烯和特氟龙臼杯。
也许查恩雷对人类最伟大的贡献就是将聚乙烯当成一种承载面材料应用于全关节置换术。这一发现是命运般的巧合，当时一家德国聚合材料公司的销售员带着一包齿轮样品来到医院，他想查恩雷的试验机可能会需要聚合材质的零件。而实验室助手哈里·克雷文（Harry Craven）和查恩雷先生先后认为，聚乙烯正是他们一直以来所寻找的突破性材料。为了测试这种新型聚合物，克雷文研发出一种多工位磨损测试设备……它就放在我面前的工作台上。彻底改变世界的“历史”安坐在这张工作台上，身上蒙着薄薄的尘埃。
在旁边的展柜中，我看到了几乎毁掉约翰·查恩雷爵士全部工作的罪魁祸首。展架上放着从受试人体中取回的特氟龙臼杯，可见大面积腐蚀和不均匀磨损。如果说聚乙烯是查恩雷一心求索后得到的福音，那么特氟龙就是可憎的恶魔，它动摇了查恩雷通往成功的信心。1962年，人们已经很清楚每一例用了特氟龙的手术的长期结果都是失败的，尽管合金髋关节柄表现良好，但关节窝的特氟龙臼杯基本上被金属球一点一点地磨没了。我俯下身来，近距离地观察着白色的蜡状特氟龙，眼前就是在查恩雷文章中读到的那个植入物的实物。这个植入物是在一系列失败之后，让查恩雷放弃的最后一根稻草。他从未进行过动物实验研究。在1962年，英格兰也没有监管机构来审查、批准医疗设备。查恩雷构想出一种设计，然后制造植入物（有可能是自己做的，也可能是与合作伙伴共同做的），接下来在手术中使用。当时也没有跟踪机制和量化手术结果的方法来对患者进行分析。
发现聚乙烯后，查恩雷又做了20年手术，而他一直保留着失败的特氟龙臼杯，这让我们看到这位医生的另一种品格。他是一名真正的先驱者。借用吉卜林的诗句来说，他能够平静地面对“成功与灾难，在成功之中不得意忘形，在灾难之后也勇于咀嚼苦果”。特氟龙臼杯并不是耻辱的象征，而是关节成形术发展过程中的一个重要章节。最伟大的开拓者总是孜孜不倦地寻求着合理性，拥抱结果的真相，突破最初成果看似颇具希望的迷雾，挖掘现实。
西奥多·罗斯福于1858年在纽约市出生，他在童年时期曾经顽强地与哮喘病做斗争，进入青少年时期后，又刻苦地锻炼身体，增强体质。1880年从哈佛大学本科毕业后，他回到纽约市，就读于哥伦比亚大学法学院。朝气蓬勃的罗斯福24岁就当选为纽约州议员，那时的他还长着一张娃娃脸。作为一名自由资本主义者，罗斯福属于当时的传统保守派理论阵营，主张低工资、低税收和少量社会服务的自由放任主义政策。但是，在1882年，罗斯福受到了工会活动家塞缪尔·龚帕斯（Samuel Gompers）的启示。
1882年，纽约州立法机构提出了一项议案，禁止在廉租公寓中生产雪茄，因为这为雪茄工人带来了生活上的负担。1那时候，纽约市的雪茄公司要求工人“把工作带回家”，把制作工具储存在家里，更糟糕的是，工人们还要把一捆捆潮湿的烟草叶储存在他们已经拥挤不堪的廉租公寓中。龚帕斯请半信半疑的罗斯福亲自看看工人们的生活环境，罗斯福也赞成“事实胜于雄辩”2的想法，于是他与龚帕斯一起去参观了纽约的公寓。
眼前的一切使罗斯福感到震惊。不仅工人们的生活环境十分恶劣，而且有孩子的家庭居住条件也极不合理。罗斯福无法再坚持自由放任主义的态度，他感到这种观念就像堆在外籍劳工住所里的刺鼻烟草一般腐朽不堪。年轻的哈佛毕业生又两次拜访廉租公寓，最后说道：“我不再反对这项议案，而会全心全意地支持它。”3奋发图强、从不示弱的罗斯福认识到，“自食其力和竞争精神是重要的理想，然而，在人生不公时，它们是无效的”。4
1906年春，厄普顿·辛克莱出版了小说《屠场》。尽管辛克莱不是“社会丑事揭发派”[1]的主要成员，但《屠场》一书是“揭露黑幕文学”的典范，描写了芝加哥肉类加工厂的悲惨世界。5
为了创作《屠场》，辛克莱在芝加哥的屠宰场和肉类加工厂“潜伏”了七个星期。他穿着脏衣服，提着午餐罐与外籍劳工混在一起。白天，他来到污秽不堪、极其危险的工作场所，记录管理人员对工人困境的冷漠无情，以及政府监督的缺失。晚上，他敲开工人的家门，写下他们的苦衷。
辛克莱希望可以吸引人们关注芝加哥“罐头镇”的立陶宛移民受剥削压榨的困境，他的小说描写了一幕幕绝望的工人阶级生活。书中的段落赢得了大众的喜爱，不过这本书还讲述了一个更为特殊的故事，虽然只有寥寥几页，说的是美国人所食用的肉品。辛克莱告诉我们，老鼠在腐烂的肉堆上一路狂奔，留下粪便；受到结核菌污染的肉被包装起来，运往市场销售；工人的肉体遭到酸腐蚀。最令人震惊的是，有人跌进烹饪间的大桶里，却无人搭救，“直到他们的骨头变成了达勒姆（Durham）的纯猪板油，出现在世人面前！”。那些看了让人胃里一阵翻江倒海的场面超越了辛克莱想要表达的任何意识形态信息。他后来写道：“我想打动公众的心，不料却命中了他们的胃。”6
在担任纽约州州长两年后，罗斯福成为美国副总统，不久后麦金莱总统在其第二任期仅六个月时被暗杀，于是，西奥多·罗斯福成了美国历史上最年轻的总统，距离他参加圣胡安山战役后才过去三年，那段军旅生活曾被他誉为“我生命中最美好的时光”。这时，43岁的罗斯福逐渐将注意力转向了几十年来未经审视的工业增长。1905年成功连任后，罗斯福总统告诉国会，“假冒伪劣的食品有损健康、欺骗购买者，应该禁止交易”。毫无疑问，罗斯福记得美国军队的食品供给质量十分糟糕，但是他想起自己曾经对纽约公寓的艰苦生活感到难以置信，对前线战场的食品供给产生重重质疑，他明白立法提案的实现需要前所未有的推进。不论是作为警察局长、纽约州州长还是总统，在统治和行使权力的道路上，罗斯福始终注重公平性，看重管理工作。罗斯福对美国国家公园管理局的态度最能体现他进退有度的思想觉悟和处事方式，但是他对美国社会的每一天（甚至每时每刻）都产生了深远影响的改革是1906年出台的《纯净食品和药品法》，以及随之而来的首个公民保护机构——食品和药品监督管理局。
1906年法案出台之前，医生与“专利药品”销售商之间的战争持续了一个世纪。“对‘秘方’药品的需求始于殖民地时期从英国进口药品。但是，在独立战争期间，英国专利药品无法进口，美国经销商在英国药瓶中填满了各种各样的假冒仿制品……都是包装的把戏，包装是关键。”7随着化学这门新科学的诞生，人们也拥有了制造添加剂和防腐剂的神技，还能稀释食物，或者滥竽充数。变质牛奶、腐肉烂菜都能通过新发现的化学物质瞒天过海。
经过国会辩论，以及政府与肉类加工业、牲畜饲养业和“制药”业的一番斗争，《纯净食品和药品法》由罗斯福总统于1906年6月30日签署生效。法律生效以后，不仅肉类检验成为国法，药品交易管理也随之发生了本质改变。这一新法律创建了美国第一个以食品和药品的安全性为至高准则的监管机构，同时，也强调了打击欺诈。新法案取缔了虚假宣传，要求标签信息准确，禁止配料掺假。有人认为1906年《纯净食品和药品法》的贡献只局限于肉类加工业的改革和“蛇油”类专利药的减少，这是不够全面的，更重要的是它引起了政策方面的变化，政府具有了保护公民免受未经监管的商业行为伤害的职能。然而，从更为深远的意义上讲，这一解决方案的出现“不仅是因为人们必须对贪婪的企业和滥用的假冒产品采取措施，而且也是因为科学进步创造出了新希望”。8正是因为首次出现了能够治愈患者的真正药品，冒牌药品才死得其所。菲利普·希尔茨借用欧文·费希尔（Irving Fisher）的话说：“世界逐渐认识到它可以改善自己。”9
1938年《食品、药品和化妆品法》（Food，Drug and Cosmetic Act）由富兰克林·德拉诺·罗斯福总统签署生效，这很大程度上是对麦森吉尔（S.E.Massengill）事件的回应。1937年，麦森吉尔公司经销了受到致命性污染的磺胺类药物。这场危机凸显了1906年《纯净食品和药品法》的缺陷和弱点。那时的美国正处于一个十字路口，刚刚走出大萧条，认识到可以制造特定的药物来治疗特定的疾病。化学是真实存在的，德国医学已经揭示了疾病的细胞基础，由此可以推论出疾病的分子基础，这意味着细胞的功能异常必须以我们身体中的分子形式来理解和治愈，并且得到管理。在科学启蒙闪烁的光芒照耀下，谁还能相信包治百病的“万能药”？局势已然变化，企业要想生存，需要研究部门、科学家和实验室。20世纪20年代，制药业里不过有几千名科学家，然而到了20世纪40年代，即使是在二战后创新发明飞速发展的时代之前，这个队伍就已经发展到将近6万人。10
1938年的《食品、药品和化妆品法》是“民事治理的里程碑。事实表明，这不仅对美国，而且对世界各地的现代政府都具有重大意义。在接下来的几年中，所有发达国家都采用了这一法案的核心原则。它首次规定药品在上市前需要经过分析检验。它将一种概念写入法律，即科学方法才是现代社会的标准——而不是商业意图，不是道听途说，不是权威命令”。11当然，这仅仅规范了药品，还不包括植入物，1938年的人们还没有想到植入物这一层。距离国法实现真正意义上的“综合医疗产品”现代化，还有数十年时间。
美国食品和药品监督管理局从农业部转移到联邦保障局，而联邦保障局后来更名为卫生、教育与福利部。现在，它隶属于卫生与公众服务部，继续监管制药（包括试验、工厂视察、分类、市场投放、包装和长期安全性分析）、食品安全以及疫苗、血液和血清，并确保化妆品和辐射性产品的安全性。美国食品和药品监督管理局对这些领域的人类医学用品和兽医学用品都具有管理权。此外，该部门还负责规范烟草产品的制作、上市和经销，以促进公共卫生的发展，同时它在反恐方面也发挥着重要作用，比如确保食品供给安全，以及促进治疗性医疗产品的研发。但是，直到20世纪70年代，美国食品和药品监督管理局才具备管理医疗器械的权力。
20世纪40年代以前，医疗器械的定义不包括“可植入”的概念。数百年前，医疗器械装置往往是骗人的玩意儿或巫术魔法，毫无科学价值可言，比如占卜探测杖、鼻子矫正器、专利金属牵引器（本质上无异于魔法棒）、加热橡胶涂药器和不合理的膝盖支架。如果说这类器械装置还有作用的话，那大部分都相当于安慰剂，所以除了让患者损失钱财外没有其他危害，也就不值得谴责。伦琴于1895年发现X光，居里夫妇在1898年发现了放射性现象，利用放射现象的“求知探索设备”很快就打入了欧美市场。许多早期的研究放射性现象的学者死于接触放射性元素而导致的疾病，美国食品和药品监督管理局的安全监管人员渐渐意识到需要将暴露在辐射中的程度降到最低。由于监管中涉及的知识体系与美国食品和药品监督管理局更加相似，放射卫生处（Bureau of Radiological Health）于1971年从公共卫生局移交到美国食品和药品监督管理局。
美国食品和药品监督管理局在战后的技术潮时代面临着医疗设备管理的巨大挑战，这类似于1938年的法案问世之前对药品进行监管的问题，当时还没有形成一种至上的原则，认为在产品上市之前，需要经过测试、评审和批准。回顾历史，美国食品和药品监督管理局的强制力通常只用来管制一些类似于X射线试鞋机的小装置，人们认为这些小物件无害，实际上它们比想象中更危险。1962年，肯尼迪总统提出，要改变医疗器械进入市场的方式，12但是争论焦点变成了联邦医疗保险与对药物的恐惧（包括镇静剂沙利度胺的噩梦），而设备监管处于次要位置，这显然会酝酿出一场危机。
理查德·尼克松初任美国总统时就签署了医疗器械法规，组织起库珀委员会来制订监管医疗器械行业的立法提案。委员会由医学博士西奥多·库珀（Theodore Cooper）担任主席。库珀是美国心肺研究所（National Heart and Lung Institute）所长，曾经是学术型心脏外科医生，后来担任普强制药的执行官。1970年，一个由政府官员组成的十人委员会发布了正式的《库珀报告》（Cooper Report），重点强调了需要对医疗器械和药品进行区别管理。于是，管理人员开始对市面上的所有医疗器械按照其专业特性进行分类，并根据获得批准所需要的审查级别分组。到1973年，美国食品和药品监督管理局已经建立起14个不同类别的专家小组。该部门在1975年发布了一则总公告，告知设备制造商相关的分类手续。
在美国食品和药品监督管理局继续进行准备工作的同时，几次危机的出现使公众开始关注联邦政府监管的必要性。达尔康盾（Dalkon Shield）是一种金属材质的宫内节育器，外观像一只游动的寄生虫拖着细细长长的尾巴，看上去就带着不祥之兆。装置“尾巴”的一部分是一根多孔线绳，后来被确定为感染的原因。自1971年起，数以百万计的妇女使用了达尔康盾节育器，结果导致成千上万名患者入院治疗，出现妊娠并发症、盆腔炎、不孕甚至死亡。1975年，这种节育器所酿成的危机已经很明显了，超过15万妇女对制造商A.H.罗宾斯公司发起诉讼，这是自石棉事件以来最大的侵权责任赔偿案件。13达尔康盾导致的灾难使美国人不禁发问：“我们怎么能让这种情况发生呢？”磺胺酏剂曾导致了幼儿死亡的悲剧，而这次的受害者是育龄女性，现在她们终身生活在盆腔炎和不孕症的恐惧中。达尔康盾事件中的监管失位引起了众怒，同时有缺陷的心脏起搏器也引起了类似的担忧，这要求国会必须做出改变。
经过几年行政和立法层面的争论后，《医疗器械修正案》（Medical Device Amendments）由福特总统于1976年签署生效。这是有关医疗器械的最重要的立法，由新成立的医疗器械局（Bureau of Medical Devices）负责监督实施。这一法规意味着任何新型植入装置都必须经过“上市审批”，再也没有手工匠人在自己的工坊造出一种植入物，转天就将它植入人体的情况了。在英格兰的莱廷顿，约翰·查恩雷20年来就是这样处理他的全髋关节植入物的。与药品一样，新法律规定器械制造商必须为准备投放市场的器械提出申请。根据“祖父法则”，已经在市场上销售的器械不受新规定约束，但新器械必须申请上市批准。
1982年，医疗器械管理部门和放射性管理部门合二为一，成为医疗器械与放射卫生中心，隶属于美国食品和药品监督管理局。医疗器械与放射卫生中心负责管理所有医疗器械和放射性测试设备，以及所有释放电磁射线的装置，例如微波炉和手机。或许该部门最重要的作用是对医疗植入物进行了应用分类，例如起搏器、深部脑刺激器、骨关节置换物、人工耳蜗和心脏瓣膜。
器械审批面临着与药品审批类似的双重压力，制造商和患者经常对美国食品和药品监督管理局烦琐的规章程序和缓慢的办事效率感到懊恼，但是，如果药物不良反应或器械故障偶尔引发了不幸事故，人们就会批评美国食品和药品监督管理局标准宽松、审批随意。在美国食品和药品监督管理局审批失败的案例中，最严重的是错误地批准了沙利度胺的上市，引起了可怕的新生儿海豹肢畸形，即胎儿的四肢在母体内发育停滞，导致新生儿几乎没有四肢，手脚异常地长在距离肩部或臀部仅有几英寸的地方。在最严重的情况下，四肢均受到影响。由于许多孩子都留下了先天性缺陷，造成终生的噩梦，美国食品和药品监督管理局做出了“永远不再发生”的承诺。
植入物的批准也发生过类似的失败，在这种情况下，制造商、医院、医生和美国食品和药品监督管理局都有责任。曾经有一个重大失败案例，它造成的后果至今仍在持续着，受到伤害的患者就在我们周围。当时在美国有超过4万名患者，全世界将近10万名患者，在全髋关节置换手术中接受了德普（DePuy）公司“关节表面置换系统”（ASR）的髋关节植入物，该植入物最终于2010年8月26日正式从全球范围内召回。近万名原告的和解协议可能需要强生公司下属的德普公司赔偿将近40亿美元。一个有致命缺陷的全髋关节，是如何来到市场上并持续使用了7年的呢？(https://www.daowen.com)
可以说，髋关节置换术是世界上最成功的手术，它能够极大地减轻疼痛，改善功能，而且感染率低，很少需要再次手术。有人甚至称之为“世纪性手术”。14然而，髋关节置换术在老年人中取得的惊人成果，诱使部分外科医生和病人突破机械的耐久界限，尝试为更年轻、更有活力的患者进行置换手术。20世纪60年代至90年代，关节置换的黄金准则是，植入关节柄向下插入股骨髓腔（由骨水泥固定），髋臼部件压紧骨骼，金属臼杯以聚合物（聚乙烯）做衬垫。事实证明，这种方法在老年人中持久耐用，但是，像所有的机械轴衬一样，聚合物衬层容易磨损，最终失效。机械工程师继续寻找着“替代性承载面”，也即其他的金属和塑料组合，来为年轻而充满活力的患者做置换手术。
在医学领域，突破性进展往往来自温故知新。第一例成功的髋关节炎手术由麻省总医院的外科领导者马里乌斯·史密斯-彼得森主刀完成，他用玻璃杯和金属杯盖住股骨头，以实现股骨头的“臼杯关节成形术”。查恩雷的全关节髋部置换术结果远远超越了混合式的臼杯关节成形术，但是，髋关节脱臼和聚乙烯磨损问题使外科医生和制造商重新开始考虑用一个大金属球替代股骨头。德里克·麦克明（Derek McMinn）是一位来自爱尔兰的医生，他在伦敦接受医学训练，在英国伯明翰工作。自1988年起，他就开始重新考虑如何实现不包含聚合物衬层的髋关节置换术，这一想法最初由麦基和法勒在1960年提出。15麦克明从1991年开始，将一个大金属股骨头嵌入可在其中旋转的光滑金属髋臼杯中，他希望部件经过精心安置以后，可以生成薄薄的一层液体，在金属球和金属杯之间，起到自动润滑作用。
1991年，这一装置最初被称为“麦克明髋关节”；1997年，这位勇于探索的外科医生开始使用新设计的“伯明翰髋关节表面置换系统”（BHR）。手术的早期结果十分出色，骨骼保留较好（因为使用该系统需要去除的骨骼较少）、更加稳定的髋关节（因为金属股骨头较大）以及不会发生聚乙烯磨损等优点，使“伯明翰髋关节表面置换系统”替代了常规髋关节置换术，成为年轻患者的选择。这种置换系统出现的时机也恰到好处，那一年，3M公司生产的一款主流髋关节因失败而撤出了欧洲市场。
2004年，德里克·麦克明在英国《骨与关节外科杂志》上发表文章介绍了“伯明翰髋关节表面置换系统”的早期结果。在术后平均3.3年的时间里，440名患者中只有一例进行了修复手术，高达99.8%的患者都避免了植入物失败的情况。到2000年，麦克明先生每年植入超过200例“伯明翰髋关节表面置换系统”，他的发明已经成为公开的秘密。终于有一种髋关节能够撑下来并且不会脱臼，这一振奋人心的消息激励了美国乃至全世界的工程师和外科医生，他们开始竞相设计“金属对金属式”（metal-on-metal）髋关节置换系统。
位于美国印第安纳州小城华沙的德普矫形（DePuy Orthopedics），是世界上最早的植入物制造公司。德普公司创建于1895年，在成为骨科产品制造巨头之前，原本是一家制作骨折固定夹板的公司。与大多数骨科产品制造公司一样，德普认为设计一款金属对金属式髋关节势在必行。虽然美国食品和药品监督管理局直到2006年才批准伯明翰髋关节系统，但似乎每家公司都会立即分销无聚乙烯的髋关节。
制造植入物的第一步是建设一支由工程师、设计师、市场专家和外科医生顾问组成的团队。在几年的时间里，设计团队定期聚在一起开会研究，但首先必须分析市场需求、现有产品以及美国和国际上现行专利法的“操作自由”范围。一家公司一旦获得专利，拥有的知识产权就建立起一道阻止他人模仿的屏障，服从国际法则的制造商应该遵守这种规章制度。如果竞争对手在一种植入物方面持有强大的知识产权，那么新的设计团队就只能在样式、形状、工艺和技术方面创新，以免侵犯竞争对手的合法权益。有时设计上的更改确实会提高性能（在一场游走于法律边缘的模仿游戏中给出一个“变通方案”），但有时改变设计会引发严重危机。
植入物制造商通常会聘请自己公司“内部”的工程师和市场专家，而设计团队中的外科医生则是外部独立的医师，从各自的专业领域为团体提供咨询服务。通常参与设计的外科医生是大学院校的学术型外科医生，他们正值职业巅峰期，负责培训年轻医生，并在会议中进行指导性讲解，内容往往与他们设计的植入物有关。我们可以理解，公司会聘用一些“意见领袖”式人物，他们不仅自己会应用大量的医疗产品，还能够影响其他外科医生，使他们成为大客户。就像参与药物临床实验的医生，或是像学术和商业环境中提出假说并付诸实验的科学家，外科医生会遵守职业道德，不会违背原则，这几乎无一例外。不过，有幸加入一个成功的设计团队的外科医生会获得丰厚报酬，这也是对其道德标准的严肃考验。
德普的团队由来自澳大利亚、爱尔兰、英国、德国和美国的外科医生组成，在世纪之交召开了初次会议。德里克·麦克明的首款金属对金属式髋关节于1991年面世，接替它的伯明翰髋关节早在1997年就应用于植入手术，这极大地刺激着制造商尽快设计出下一款重要的金属对金属式髋关节，并安全地投放市场。一款髋关节植入物的成功上市能够产生数十亿美元的收入，德普的企业领导们（及其外科医生顾问）对此心知肚明，麦克明的早期骨科会议报告也无疑使他们抱着乐观而兴奋的心态。
德普向美国食品和药品监督管理局提交了“关节表面置换系统”的批准申请，并以一种独特的方式提交了两个版本。两款设计使用相同的髋臼杯，但在股骨一侧有所不同，一款设计使用向下压入股骨髓腔的长柄，被称为ASR XL，就如同铁路道钉。另一款“无柄式”的替代方案实质上是股骨头顶端的一个盖子，上面设有一个能够固定在股骨颈上的小钉。奇怪的是，美国食品和药品监督管理局没有批准第二种与伯明翰髋关节最为相似的无柄式方案，而在2003年只批准了ASR XL。同年，这两个版本都获得了欧洲和澳大利亚的批准，16市场营销活动也随即迅速展开，华丽的宣传手册和技术指南铺天盖地，来到世界各地的外科医生手中。
澳大利亚和欧洲的外科医生于2004年开始植入“关节表面置换系统”的髋关节。2005年12月，“关节表面置换系统”在美国投入使用。17然而在短短几年间，美国以外地区植入该器械的患者便出现了问题。起初，美国食品和药品监督管理局及其下属的医疗器械与放射卫生中心并没有察觉到美国境内的早期植入失败病例，因为美国没有国家植入物注册系统。
将近50年前，首个关节假体注册系统在梅奥医学中心诞生。那一年，该医院的一名医生成为美国首位进行查恩雷全髋关节植入手术的外科医生。181975年，瑞典隆德大学的骨科学教授戈兰·鲍尔（Göran Bauer）开始筹备全国性全膝关节注册系统（瑞典髋关节置换注册系统后来于1979年设立），要求瑞典的所有骨科医生收录基线信息，并如实对所有患者进行追踪访问。鲍尔是在瑞典接受的医学训练，但在纽约特种外科医院工作了七年，担任研究主任。1969年，他回到瑞典，当时关节置换术逐渐成为一种被公众认可的手术方式。在地方自治的瑞典南部，他感到关节置换术需要标准化和结果评估。于是，始于瑞典各地小医院的、分散的人工假体研究，最终转变成了世界上第一个国家关节注册系统。19
由于常规的“关节表面置换系统”只修复表面，美国食品和药品监督管理局将其认定为一种新技术，而不属于510K条款中的医疗器械，这迫使德普开展临床研究，以应对更仔细严格的审查，即“临床试验用医疗器械豁免”（IDE），这极大地放缓了“关节表面置换系统”在美国的上市进程。虽然使用ASR的患者在临床试验用医疗器械豁免的研究中得到了德普公司的认真追踪，但是使用ASR XL的患者却没有。读者们一定感到十分惊讶：美国没有一种官方机制，让植入物的制造商能够追踪其产品成功与否。相比之下，丰田汽车有可能知道普锐斯的排气管故障，而德普公司却不了解新型髋关节植入物在美国的表现。
表面看来，外科医生在关节注册系统中分析的是病人，但实际上分析的是植入物的存活能力。它不同于以疾病为基础的追踪患者生命活力状态的注册系统，例如追踪糖尿病患者或者心脏病患者的系统。进行置换手术时，患者资料以匿名方式与其所使用的医疗装置、外科技术以及医生姓名等信息一起录入数据库。因此，全国性关节注册系统可以提供所有外科医生在现实中真正使用的植入物在耐久性方面的宝贵信息。正因如此，外科医生发表文章时无法为自己所设计的植入物筛选病例。众所周知，外科医生在自己报告不良结果方面并不可靠，追求绩效的专业人士往往不愿意承认失败或表明自己判断错误，哪怕他们是无辜的参与者。所以全国性关节注册系统是分析关节置换短期、中期和长期结果的重要工具。
截至作者撰写本书时，世界上只有11个国家或地区拥有全国性关节注册系统：瑞典、芬兰、挪威、丹麦、新西兰、澳大利亚、加拿大、罗马尼亚、英格兰/威尔士和荷兰。北欧关节成形注册协会（NARA）是瑞典、挪威和丹麦的膝关节与髋关节注册系统之间的合作。国际关节成形注册协会与美国食品和药品监督管理局的国际骨科注册联盟（ICOR）发起了一项运动，希望可以建立统一的数据收集，加强数据共享，为植入物创建通用条形码。尽管查恩雷先生在关节置换术的发明上遥遥领先，但是英国在2002年才创建了国家关节注册系统。而令人惊讶的是，美国仍然没有国家注册系统。来自艾奥瓦州的著名骨科医生、医学博士约翰·卡拉汉（John Callaghan）表示：“在植入物的供给和使用上，我们都排名第一。我们也应该是追踪访问的领导者。”20
澳大利亚的外科医生于2004年开始植入“关节表面置换系统”的髋关节；2007年，澳大利亚国家关节置换注册系统（ANJRR）报告德普公司的植入物的修复率高于预期。根据主管部门的总结，髋关节假体的年失败率预期低于1%，意味着植入手术5年之后，95%的患者应该仍然具有功能良好的髋关节。然而，澳大利亚的数据显示，“关节表面置换系统”的两年修复率为5.16%，21年轻的患者需要特别强健的髋关节，而该方案作为给年轻患者的植入物解决方案，这一数据是十分惊人的。澳大利亚国家关节置换注册系统主任史蒂文·格雷夫斯教授将这个令人震惊的消息通知了德普公司，说这是个“明确无疑的结论，无可争辩”。22但是，正如德博拉·科恩所指出的那样，23尽管不断累积的证据表明“关节表面置换系统”是一颗定时炸弹，德普在此后几年中仍然不停辩解。
植入物失败意味着什么呢？如果起搏器失败（电路传导失灵、电池故障或者断线等），后果有可能立即致命。如果植入物未经适当消毒或者包装不严格，患者可能会受到感染。然而，在“关节表面置换系统”的髋关节案例中，植入物失败意味着，患者将遭遇由设计缺陷或部件植入过程出错而产生的金属碎屑受到折磨。碎屑微粒刺激植入金属部件周围的薄膜组织，引发炎症和急性囊肿，最终导致髋部周围的肌肉、肌腱、韧带和骨骼遭到破坏。那些信任外科医生能够消除髋关节炎疼痛的患者，有时甚至会出现更严重的疼痛。因此失败的髋关节植入物需要患者接受更为复杂的髋部手术，外科医生必须取出有缺陷的植入物，然后植入修复部件，希望可以将其坚实地固定在剩余的骨骼上。每位经历过多次关节手术的患者都需要承受关节周围肌肉运动功能的进一步损伤，还有肌肉萎缩、疤痕凹陷、活动能力丧失以及疼痛缓解程度的降低。最终，植入的失败更像是在自己喜欢的餐厅中遭遇了威胁生命的食物中毒，而不是在无聊的小酒馆中吃了一顿无味的饭菜。
巴里·迈耶是《纽约时报》医疗保健和商业版块的记者，在过去的十年中，他已经撰写了50多篇有关“关节表面置换系统”髋关节失败和其他医疗灾难的文章。他的第一篇关于关节注册系统的文章发表于2008年。242009年，他报道了美国众议院有关创建国家髋关节与膝关节注册系统的议案。252010年，尽管德普公司还在为“关节表面置换系统”辩护，迈耶对“金属对金属式髋关节植入物的担忧”26已经为这种髋关节的隐患敲响了警钟。他引述了拉什大学和梅奥医学中心的权威外科医生的话，对临床中出现的金属对金属式髋关节置换患者所遭遇的重大失败表示担忧。到2010年，美国有超过1/3的髋关节置换使用的是金属对金属式髋关节，成千上万例人工髋关节置换可能失败的前景，确实拉响了警报。
澳大利亚和新西兰于2009年撤销了对“关节表面置换系统”的许可，其关节注册系统显示出修复手术的需求量已经高得令人无法接受。巴里·迈耶在2010年的文章中并未特意提到医疗市场拒绝金属对金属型髋关节，但他发现了令人担忧的失败趋势。迈耶引用了德普公司的辩解说：“与其他材料一样，在少数情况下，金属对金属的磨损碎片可能会在髋关节植入物区域引起软组织反应。”27德普公司在2010年的辩解有不少问题，欧洲和澳大利亚的国家关节注册系统都提供了客观的统计数据来支撑他们自己的结论，而且法院刚一开庭审理，处理案件的工作人员立刻发现德普的工程师、业务负责人和主管设计的外科医生之间的电子邮件中关于正在销售的缺陷产品的对话简直可恶至极，令其百口莫辩。
对于某位外科医生来说，“关节表面置换系统”的高修复率证明了他的先见之明，那就是伯明翰髋关节的设计者德里克·麦克明。2005年麦克明先生，在赫尔辛基通过其网站上发布的视频28批评了“关节表面置换系统”，并非常有先见之明地预测了它在庆祝进入美国市场的同一年便会身败名裂。视频中的麦克明感叹道：“设计变化的吸引力十分诱人，但历史记录里留下了几处重大错误。”他继续从外科学的专业角度剖析了德普的许多失误：髋臼部件（臼杯）过薄，可发生变形；臼杯小于正常尺寸，直接将过多的压力集中于臼杯边缘，他猜测这会导致植入早期失败；设计过于规格化，会减小允许的误差范围；金属的热处理制造工艺则会增加磨损。尽管麦克明常常肯定个人设计创新背后的追求，但他预测这些变化加在一起意味着“关节表面置换系统”注定会失败，尤其是在外科医生没能完美地放置植入物的时候。最后，德里克·麦克明热切地恳求道：“这一装置需要立即进行全面的重新设计……只是这一次，请选择成功的一方，精确复制伯明翰髋关节。”
2009年，英格兰与威尔士国家关节注册系统发布了运用“关节表面置换系统”的髋关节置换术的高修复率：三年7.5%。2010年4月，药物和医疗保健产品监管局（相当于英国的食品和药品监督管理局）发布了医疗器械警告，他们注意到“少数植入［金属对金属式］髋关节的患者对人工关节的磨损碎片产生了进行性软组织反应”。由于问题已经十分明显，外科医生们向德普表达了他们的担忧。其中一个著名的案例是，有一名来自英格兰东北部小镇蒂斯的外科医生安东尼·纳尔戈尔（Antoni Nargol）先生，在与德普公司的沟通中，公司告诉他，其他外科医生并没有出现他所遇到的失败。纳尔戈尔做证说，德普公司“告诉我，没有其他人出现问题”。29
直到其他人也出现了问题。
注册系统显示，早期的植入失败率很高。数据不断地猛攻，更重要的是非公开的骨科会议中的负面科学报告也越来越多，这导致了“关节表面置换系统”髋关节销量的大幅下滑。德普公司“于2009年决定，由于需求量下降，将停止关节表面置换系统的生产”。30但是，直到2010年8月26日，德普才召回售出的“关节表面置换系统”，距离内部确定该项目失败有整整一年的时间。这非常重要，因为它意味着数以千计的患者会继续接受这种有缺陷的植入物。这个决定的经济后果是无可估量的。召回一种医疗器械，意味着公司主动举白旗，承认该器械存在缺陷和危险。美国食品和药品监督管理局将一级召回界定为“产品具有一定的概率导致严重的健康问题或死亡”。一级召回将自动终止该器械的生产，同时该产品在全球的所有库存都会真正召回公司。悲观点说，这表明德普公司承认一直在供应一种危险的植入物，在随后的法律之战中，这也被认定为公司的第一个战略性措施。在2010年进行召回之前的几个月中，德普公司就已经做好了辩护姿态，但是让患者停止流血，为自己做好准备迎接诉讼风暴的时刻已经来临。
2003—2010年，将近10万名患者植入了“关节表面置换系统”的髋关节，尽管许多人对手术结果十分满意，并且终身受益，但是可能有数以万计的患者需要移除植入物，进行修复手术。德普公司的和解总金额可能会超过40亿美元，这将取决于跨地区诉讼听证会上一些判例的结果。跨地区诉讼不同于集体诉讼，集体诉讼是一组原告代表提起诉讼，指称他们受到了怎样的伤害。集体诉讼的案例包括跑步运动员由于伐柏拉姆（Vibram）的五趾鞋涉嫌虚假宣传而获得800万美元的赔偿，还有投资者起诉公司谎报收入等。集体诉讼很少开庭审理，通常不需要消费者参与，原告律师赢下巨额赔偿后销案。
跨地区诉讼审理由联邦小组负责组织，将一小部分案例移交到一个联邦地方法院，该法院的联邦法官将确定全国范围内需要审理的主要案例，并任命各个委员会的原告律师和被告律师。专门办理诉讼产品责任案件（例如涉及植入物或药品制造商的案件）或者证券欺诈案件的原告律师，会非常渴望成为跨地区诉讼委员会的委员。一旦进入这样的委员会，律师会自豪地宣传其委员资质，希望可以吸引到越来越多的原告。从总体上看，判例决定了被告将提供给原告的和解金额。符合和解条件的受伤患者可以选择从制造商一方获得指定金额的赔付，不过，如果患者认为其案例十分有说服力，他们有时候会选择单独起诉制造商。虽然早期的判例结果可能会直接影响陪审团对上亿名患者的决定，但大多数跨地区诉讼的患者只能获得几十万美元的和解赔偿。真正获得意外之财的是原告律师，尤其是跨地区诉讼委员会中的幸运儿们，“让患者得到应有赔偿”的声誉使他们远近闻名。
俄亥俄州北区的法官大卫·卡茨（David Katz）被选为“关节表面置换系统”髋关节跨地区诉讼案的首席法官。2010年，卡茨法官选取了判例，第一起案例定于2013年在洛杉矶进行首次审理，但是，开庭前不久，德普公司以未公开的金额达成了和解。在首个实际开庭审理的案例中，洛杉矶陪审团判给一名蒙大拿州患者830万美元，包括医疗费用赔偿以及疼痛与精神损失赔偿。输掉了洛杉矶审判后不久，德普在芝加哥赢了一场官司，但在2013年底，即从全球召回产品的三年后，德普公司与卡茨法官及法庭任命的律师委员会进行了面谈，并同意以25亿美元对美国境内大约8000起符合条件的诉讼进行和解。德普公司还同意拨出近5亿美元为重症患者提供附加赔偿，并支付私营保险公司和联邦医疗保险计划中与医疗和额外手术相关的索赔费用。德普及其母公司同意拨出共计40亿美元来解决“关节表面置换系统”的灾难性事件。对于这家同年矫形产品业务总额为95亿美元的公司而言，和解费用几乎相当于收入总额的一半，这是一笔十分惊人的代价。31
患者们得知和解费用高达40亿美元后，想当然地认为他们可以满意而归。但是，在扣除律师费之后，对患者疼痛与精神损失的赔偿只有16万美元。32在美国，律师会获得和解费用的1/3，或者说8亿美元，首席谈判律师和委员会成员会获得1.6亿的额外奖金。患者发现自己在不知不觉中陷入了美国历史上最大的医疗灾难之一，他们对这点赔偿金感到沮丧是可以理解的。想象一下，患者承受了几次失败的髋关节置换手术，拿到一张16万美元的支票，而一些大型律师事务所却拿到了超过两千万美元。它们虽然代表数百名客户，但其中许多人根本不需要额外的法律工作。或许，最令受伤患者感到沮丧的是一种被整个系统出卖的感觉——植入物制造商、美国食品和药品监督管理局、法庭、医院甚至外科医生，他们似乎并不在意。
马蒂亚斯·温罗思及其合著者在分析“关节表面置换系统”的失败时写道：“医疗植入系统是整个医疗保健系统的一部分，由监管部门与其他管理机构、商业组织、执业利益相关方（如外科医生）以及患者之间的各种关系组成。”33在我们的“科技社会”34中，社会运作本身就如同一个实验室，市场和消费者被纳入了其延展的实验空间当中。35植入物的测试不应该止步于实验室，恰恰相反，持续的测试和监督才是最关键的。即使在最好的情况下，患者实际上也只是不受控制的大型实验的一部分，36如果一个社会的监管机制脆弱不堪、迟缓滞后，或者根本不存在，那么成千上万的患者会受到伤害又有什么好奇怪的呢？
对于我这名外科医生来说，美利坚合众国没有国家关节注册系统是不合情理的。一个自由资本主义者也可以认识到美国医学的每个利益相关者都必须更上一层楼。世界上有11个国家或地区跟踪每例全膝关节和全髋关节置换手术，正是它们提醒了美国患者和制造商“关节表面置换系统”髋关节发生的严重问题。建立美国关节注册系统是大势所趋，但是在该系统正式出现之前，我可以向读者们保证，监管工作会继续严格执行。非预期后果定律说明，1996年的《健康保险携带与责任法案》实际上在保护患者隐私的同时，使结果的追踪变得更加复杂，但是相关部门正在为建立国家及国际性的关节注册系统进行认真的准备工作。美国食品和药品监督管理局的国际骨科注册联盟于2010年启动，以协调14个国家或地区的注册系统相互配合，但讽刺的是，创建并领导国际联盟机构的国家本身却没有全国性注册系统。
当然，美国的关节注册系统不应该仅仅追踪膝关节和髋关节的置换。数以百万计的患者植入了起搏器、心脏瓣膜、人工耳蜗、分流器、导液管、刺激器、锚、脊椎融合器、器官和电子植入物，对于他们来说，一套真正的监督系统是决定生死的。我们根本无法探知植入革命带来的可能性，无论植入物是合金、聚合物还是组织，无论它是大块金属，还是注射型纳米机器人，接受植入的患者一定要相信，关注最终结果评估的医疗植入系统正在追踪着每一个植入物的性能表现。
【注释】
[1]“社会丑事揭发派”（muckraker）是一战前美国的一群报刊记者、编辑和作家，搜集并揭露社会黑暗面，曝光工业、商业与政界的腐败丑闻。——编者注