外科学的专科化
依我之见，美国的前景从未如此充满希望……外科医生迎来了他们的时代，而且他们自己知道！梅奥兄弟，美国的圣科斯马斯和圣达米安——他们的临床实践在今天的医学领域和外科学领域体现出前所未有的重要性。他们是智者！他们看到钟摆正在摆向自己。
——威廉·奥斯勒，1919年1
作为一名医学院四年级学生，我意识到自己对丹佛总医院（Denver General Hospital）骨科没什么实际作用。我拥有的只是满腔热情，但重点是我必须表明自己为了成为一名骨科医生而愿意付出一切。这是我的“校外实习期”，在另一所医学院进行为期一个月的轮岗实习，作为考核期的加时赛。由于丹佛是一个比较理想的地方，科罗拉多大学及其姊妹医院丹佛总医院的轮转岗位中挤满了雄心勃勃的医学生，他们就像是一队枪手，必须表现出一流的团队合作精神，同时保证自己在竞争中脱颖而出。
轮岗实习的前几周，我在丹佛大学医院，白天忙忙碌碌，但不需要熬夜。现在，我来到丹佛总医院，这是对毅力和决心的考验，我渴望表明自己愿意比同班任何人都更努力工作。我知道自己机会渺茫——全美有数百名的1995届医学生想成为骨科住院医师，而绝大多数会失望而归。当第一次待命之夜来临，我对自己即将在科罗拉多“刀枪俱乐部”的见闻充满了焦虑与好奇，心情如同坐过山车。
我陪着住院总医师乔走向急诊室，一位老太太因髋部受伤刚刚收治入院。乔是华裔美国人，身材健壮。我们来到13区，他拉开泛黄的帘子，屋顶轨道的挂钩吱吱作响。躺在病床上的是一位瘦弱的老太太，将近90岁高龄，牙齿都掉光了，也不清楚自己身在何处。她的左腿奇怪地斜扭着，乔看着我问道：“你的诊断是什么？”
“她的腿脱位了吗？”
“你是问我还是告诉我？”乔质问道。
“她的髋关节脱位了。”我说出结论。
“错！”乔斥责道。
该死的。“她的髋部骨折了吗？我是说——她的髋部骨折了。”
“对了，”老板肯定了我的判断，“照个X光，看看有多严重吧。”
我们正在等放射科技师时，急诊室医生快步走过狭窄的走廊，通知大家有一名枪伤受害者将在几分钟内被救护车送到医院。我不敢承认，但这正是我所期待的。我为自己病态的好奇心辩护着：我不想让任何人受伤，但如果有人受到枪伤或刀伤，那么我希望发生在自己值班的时候。
我和乔走过外伤病房，在这间大房间中，一面墙摆满了医疗用品储备架，另一面墙是一排水槽和一堆工作台，一片狼藉，前一例外伤患者的废弃物已经填满了垃圾桶。清洁人员正忙忙碌碌地收拾房间，为下一个病人做好准备，医学生和住院医师们走来走去，等待着病人的到来，这个小小的空间变得拥挤不堪。
我与乔来到救护车入口，等待着我们的枪伤病人，尽量不让自己表露出紧张的情绪。在班诺克街这个温暖的十月傍晚，我看了一眼急诊室的护士和技术人员，他们穿着浅蓝色护士服，每个人都是一副轻松的神态，甚至开着玩笑。可能只有我一个人感到焦虑。我还从未见过枪击受害者，尽管自已肯定不会参与复苏急救，但专业知识的完全缺失加深了我的恐惧。急诊主管护士从身后走来，通知普通外科和骨科住院医师，刚刚又收到一辆救护车的呼叫信号，一名刀伤受害者即刻到达。大家对此都很放松。
一南一北，两辆救护车从不同的方向开过来，几乎同时停在了医院门口，车灯闪烁，笛声刺耳。我们迅速打开了第一辆救护车的车门，匆忙中我看了一眼病人。护理人员从车内拉出病床，床轮部分向地面自动展开。患者是一名年轻的拉丁裔男子，意识清醒，他表现出来的镇定程度令我感到吃惊，而整个医务组也同样冷静而放松。他的眼睛转来转去地看着医护人员，但被推入医院时一直保持沉默。病人右臂上扎着输液针，一袋透明液体沿着塑料管滴入静脉。白色T恤衫上沾有少量血迹，但绝对比我想象中腹部刚刚中枪的状况要好得多。
另一辆救护车只比前一辆晚几秒抵达，然而我们打开车门后看到的完全是另一番景象。一位非裔老人正从轮床上坐起来，手上堆着一张白色毯子。到处是血——鞋上，卡其布裤子上，短袖格子衬衫上，还有脸上。剧烈的疼痛使他表情痛苦，在担架上扭动着身体。被推往急诊室时，他一直恳求医生为他减轻疼痛。
“看一下那个人怎么回事。”乔下了命令。
我赶紧跟着救护人员来到急诊的一间小检查室，听听他们的报告。
“亨利·琼斯，68岁男性，被搭便车的人在路边用大刀砍伤。行凶者试图捅向亨利腹部，但患者用双手挡住了刀，两根大拇指几乎被截断。没有其他部位受伤。输入一袋LR［乳酸钠林格注射液］。患者生命体征稳定，没有按时注射破伤风疫苗，但不存在其他医疗问题。”
老护士斯蒂芬妮发现没有住院医师和主治医师，立即接手说道：“亨利，我们会为你治疗。没有药物过敏吧？”他紧紧地咬着牙，屏住呼吸，疼痛已经异常剧烈。
“我不过敏，请给我些药！”
斯蒂芬妮去药房取芬太尼。因为所有的外伤科医护人员都在外伤病房，突然就剩下我和一名年轻的护士与患者在一起。我戴上手套，介绍了一下自己。
“亨利，我是大卫·施耐德，是骨科的实习生。我需要看看你的手，可以吗？”
我轻轻地掀开沾满血迹的毯子，一层一层地打开亨利手上临时包扎的纱布，解开右手的最后一层时，亨利疼得直发抖。揭开白色棉垫，我看到大拇指通过薄薄的一点皮肤勉强与手相连，皮肤一边悬着大拇指，一边是深红色的豁开伤口，肉呈锯齿状，肌腱撕裂，露出正在搏动的血管。
亨利的头猛地向后一转：“我的天啊！”我默默地说着同样的话。尽管知道只是徒劳，我还是抓过几块四乘四纱布，试着把大拇指放回原位。握着这根危险的手指，我想着下一步该怎么办。我用更结实的军用纱布进行了临时包扎，并缠上几层棉布胶带加以稳固。我喜欢事物看起来整洁有序，就好像在做八年级的自然科学课题作业，但显而易见的是，我不够熟练。
向乔汇报之前，我还得检查左手。亨利闭上了眼睛，我觉得芬太尼正在浸透他的大脑，终于缓解了这个可怜人的痛苦。我重复着右手的过程，像剥洋葱一样，小心翼翼地一层一层打开包扎纱布，终于看到了另一根摇摇晃晃的大拇指——这根手指正在流血，所以看不清到底是怎样连接在手上的，被截断的部分歪在那里，看着令人揪心。尽管强力麻醉剂正流向亨利的全身，但我的操作使他一直在地狱般的困境中徘徊。
包扎完左手，我去外伤病房向乔汇报情况。
在我俩分开的这10分钟里，又来了一名重伤患者，这个年轻的小伙子被一辆大SUV（运动型多功能车）撞倒，司机是个毒品贩子。我向病房里扫了一眼，那是我所见过的最疯狂的场面。到处都是血。患者昏迷不醒，麻醉师急忙为他插管，外伤组正用巨大的外伤剪刀剪开他的蓝色牛仔裤。（每名医学生和外科住院医师都要负责带着这些工业级的橙色手柄剪刀，它们能剪断硬币，裁开各种材质的衣服。外伤病房的第一项工作就是剪掉衣服。）护士正在为他脱掉靴子，我看出他的双腿已经碎成了一堆骨头。护士将腿扭转了360度，牛仔裤被剪掉后，我才发现那条腿显然已经完全截断了，只通过粗如绳索般的神经与髋部相连，令人目不忍视。我的天啊！我又一次在心里说道。
乔急忙压住大腿，以止住汩汩涌出的鲜血。我想自己正看着这名英俊的非裔美国青年死去。他生气全无，尽管十几名急救人员争分夺秒地配合协作，但我想他们无法阻止死亡。
乔等着技术员拿止血带时，抬眼看到我，冷静地问道：“你觉得怎么样？”
我几乎吓了一跳，不确定他到底在问什么。他是问这个命悬一线的年轻人吗？
“大卫——刀伤怎么处理？……他的手受伤了吗？”
“对，两根大拇指几乎完全被割断了。我对双手重新进行了无菌包扎。”
乔将止血带缠到那条毁掉了的腿上，止住血流。他回头看着我说：“我们这儿已经忙坏了。我想让你去给那个人的手做麻醉，然后在急诊室把血冲洗干净，我们今晚再做缝合。”
这就是一家县级医院运作的现实画面，至今仍然如此。医院的医护人员有限，对他们来说工作简直太多了。县级和市级医院都有医学生和住院医师的支持，所以患者经常由不具备执业资格的人员来照料。事实就是如此。
我回到亨利的检查室，告诉他我们准备今晚重接他的拇指，因为还有两名外伤患者同时来到医院，所以我们现在无法去手术室。我现在会为他冲洗伤口，以避免不干净的凶器引起严重感染。虽然我没敢告诉他，但问题是我不知道怎样进行局部麻醉。
当威廉·霍尔斯特德率先使用可卡因作为局部麻醉剂的时候，他很快便认识到，以远离麻醉目标区域的特定神经为注射对象，可以导致整个肢体麻木。然而这需要对错综复杂的神经三维解剖结构了如指掌，而我当时根本没有达到那种全面理解的水平。我希望直接为双手注射能有用。
护士从药房取来利多卡因，并将其吸入两支大注射器中。拆除临时包扎的纱布后，我开始将针头插入刀口附近，这加剧了出血和疼痛。一遍又一遍地在两个拇指周围进行注射之后，我决定等几分钟好让麻药生效。
我找到一张类似于烤盘的大金属盘来接冲洗的水，护士告诉我，骨科住院医师通常使用电动脉冲式灌洗器将水流喷入外伤伤口。我同意了，尽管自己从来没用过。这真是个天大的错误。
回到病房后，我对亨利双手的麻木程度进行了评估，麻药似乎起作用了，我决定开始冲洗伤口。脉冲仪喷向亨利右手皮开肉绽的伤口时，他痛苦地尖叫起来，显然麻醉还没有达到能够让人忍受冲洗的程度。我决定再注射一些麻醉剂，但如果对神经本身注射，又担心伤害到手臂下方的神经。于是，我直接在裂开的伤口处进行了注射，并向亨利道歉说麻药没有像我所期待的那样有效。
我明白自己的任务是暂时稳定亨利的情况，但我觉得我所做的一切正在让事情变得更糟。又等了几分钟，我的沮丧情绪不亚于亨利的恐惧心理。我提醒他，我需要再次冲洗伤口，他把双手放在金属盘上方。我没有用脉冲仪，而是用简单的球形注射器轻轻地冲洗开放性伤口。刚开始冲洗时，他又大叫起来，疼得直发抖，金属盘中的水也洒在了床边。尽管我们进行了重复麻醉并更换了冲洗方式，可他仍旧痛苦不堪。
我放下球形注射器，无法继续让亨利承受这种酷刑般的折磨。我已经束手无策了，不知道该怎么办。我看了一眼这位老先生。尽管身处困境，他仍然流露出善意的目光。我摇了摇头，他肯定也感到了我的无能为力。
亨利低声念叨：“请老天爷帮帮这位医生吧。”这美好的举动让人惊讶。我们目光交会，亨利又说道：“耶稣哭了。”这或许是他所知道的唯一一节《圣经》。我呆住了。
正当我处于崩溃边缘时，住院总医师奇迹般地出现在门口。“怎么样，大卫？”
“不太好，乔。我无法麻醉他的双手。”
“你注射的是什么地方？做了局部麻醉吗？”乔感到情况超出了我的能力范围。
“局部麻醉？呃，没有。”
乔帮我保住了面子，并意识到我们从未讨论过局部麻醉技术。他让护士再取一些麻药过来。“我给你示范。”乔肯定地说。我瞬间感觉如释重负。
这便是医学教学——在反复试验中，承受失败，享受胜利，遭遇令人崩溃的不安，偶尔得到认可，这一连串的艰辛令人精疲力竭。一名医学生或住院医师经常会因为缺失一小部分知识而遭遇失败，这对他们自己，甚至对患者来说，都意味着厄运。在全面实施医学培训的医疗环境里，错误往往会在造成伤害之前就被及时发现，在这个病例中，我的住院总医师在紧要关头挽救了局面。亨利会接受他所需要的局部麻醉，以适当的方式清洗伤口，为今晚重接断指做好准备。
1540年，伦敦理发师-外科医师公会通过议会法案成立。这从法律上说明了理发师和外科医师各自的职能——只有理发师可以剃须剪发，只有外科医生能够进行脓肿切除、接骨和伤口缝合等原始操作。这是一种令人担忧的联合，特别是在接下来的两百年中，外科手术的专业化程度日益提高的情况下。1745年，理发师和外科医生已经各行其是，外科医生继续保有解剖死刑犯尸体的权利，并有权在职业实践中采取更积极的侵入人体的方式。最终皇家法令于1800年通过，成立了英格兰皇家外科医师学会，在很大程度上，这要归功于首位采用科学方法的外科医生约翰·亨特的开创工作。
几百年来，内科医生在英国保持着比外科医生更为优越的社会地位，他们属于社会精英阶层，而外科医生是手艺人，或像药材商一样是生意人。内科医生不屑于用双手工作，只“观察、推测、开药方”。2在18世纪，皇家医师学会成员都是牛津和剑桥的毕业生，为贵族患者提供医疗服务，效仿上层社会的生活方式，“养成与众不同的行为举止和高雅流行的穿戴风格，想方设法令自己引人注目”。3英国严格的社会等级并没有在北美殖民地形成，殖民地的内科医生、外科医生和药材商是共存的，如果有条件，他们会上一些简陋的医学院。
工业革命扩大了中产阶级队伍，增强了人们支付医疗服务开销的能力，扶植少数贵族医生的贵族患者也逐渐失去了原有的优势地位。但是直到消毒外科科出现并采用了德国的科学思维方式之后，将医院视为“死亡之所”的观念才彻底消失。20世纪伊始，医院数量出现了爆炸式增长。1872—1910年，美国医院的数量从178家增长到超过4000家。41865年，亚伯拉罕·林肯与世长辞；1901年，威廉·麦金莱逝世。这使美国人对医生的治愈能力深表怀疑，但医学很快便走出了无能为力的状态，并展现出意想不到的功效。(https://www.daowen.com)
心脏病专家、医学史学家布鲁斯·菲指出：“在19世纪的最后三十几年里，铺天盖地的新技术改变了美国。当时涌现出很多令人印象深刻的发明，包括电话、打字机和留声机等通信工具和不断扩张的铁路线、涡轮动力轮船、自行车和汽车等交通手段，改变了我们的文化。另一项突破性技术是电力，电发动了机器，点亮了黑暗，也成为一种治疗工具，受到人们的追捧。”5此外，现代建筑技术利用了新型贝塞麦钢材和乔治·富勒的内部承重钢结构，与历史上使用的外部承重结构不同。再加上1883年电梯的发明，建筑物越建越高。6首座摩天大楼于1885年建成，没过多久，这种新推广的建筑风格就会对医学的转变产生影响。
1883年8月21日，一场灾难性龙卷风横扫了明尼苏达州小镇罗切斯特。这场F5级龙卷风（每小时风速超过260英里7）导致37人死亡，超过200人重伤。罗切斯特是一座典型的中西部农业小镇。6年以前，24名方济各女修会成员来到明尼苏达州的这个南部小镇成立新的会区，并定居下来担任镇上的教师。飓风摧毁了罗切斯特，同时也暴露出当地毫无急救医疗服务的问题。幸运的是，小城中有一位富于进取精神的全科医生，他从英格兰兰开夏郡移居此地，一生做过十几种不同的工作，包括新闻工作者、河船船长、农民、裁缝、政客以及人口普查员，不过随着罗切斯特的发展，他的身份最终定格为社区医生。威廉·沃勒尔·梅奥（1819—1911年）是小镇领导，但他对罗切斯特及全世界的重要贡献，是他养育的两个儿子，威廉·詹姆斯·梅奥和查尔斯·霍勒斯·梅奥。
梅奥医生32岁时与路易丝结婚，但威尔·梅奥[1]十年后才出生，那时他的父亲已经42岁了。4年后，查尔斯出生。尽管老梅奥年纪大了，但他的精力异常充沛，甚至在儿子们从医学院毕业后，还与他们一起行医了10年。
梅奥医生于1854年从密苏里大学医学院毕业。他毕业后唯一的选择就是立即开始行医，当时尚未发明住院医师制度。1864年他搬到罗切斯特，那时小镇上只有3000居民。8在罗切斯特打下事业根基之后，这位雄心勃勃的“小医生”（因为他身高1.62米）于1869年前往纽约市和费城观摩外科医生的工作。在外科手术领域，利斯特刚刚开创了全新的抗菌技术，等到梅奥医生返回罗切斯特时，他对外科手术的看法已经发生了转变。他上一次来到纽约是1846年，那时麻醉刚刚发明，现在他又一次见证了科学革命。
作为一个经常搬家和换工作的人，梅奥医生终于在1874年安定下来，他将作为一名外科医生，在罗切斯特度过余生。1873年，梅奥医生成为明尼苏达州立医学会主席，那时他的外科手术技术已经在当地闻名。所有的医疗服务都在他的小诊室或者病人家中进行，根本就不需要医院。梅奥医生可能是小镇上少数几位见过医院的人之一。
在美国南北战争的第一场重要战役刚刚过去几周后，威尔·梅奥（1861—1939年）出生在明尼苏达州的勒苏尔（Le Sueur）；在南北战争的最后一场重要战役结束几周后，查理[2]（1865—1939年）在罗切斯特出生。威尔和查理从小就陪同“马车时代”的老医生上门看诊，甚至协助手术。1883年，威尔·梅奥于从密歇根大学毕业后，回到家乡罗切斯特，与父亲一起在罗切斯特下城区的门诊工作；当时查理正在芝加哥医学院读书，他在毕业后也加入了家族医疗事业。
1883年8月21日，那场可怕的龙卷风在罗切斯特肆虐时，三位梅奥先生都在城中。当地死伤惨重却没有任何医疗设施，于是受伤的人们只能在当地的学校、小旅馆和歌舞厅先确定治疗顺序。不久，方济各女修会会长阿尔弗雷德·莫斯修女（Mother Alfred Moes）找到梅奥医生，表示愿意帮助建立一家医院。在全美各地，天主教修女与城镇领导人物都是合作伙伴关系。面对灾难，会长阿尔弗雷德想到在广袤的平原上建设一家小医院。
梅奥医生后来回忆道：“我也告诉她，建医院是一项艰巨的任务，需要大量资金，而且即使投入大量的时间和金钱，我们也不一定会成功。‘非常正确，’她坚定地说，‘但您只需要答应我，您会负责管理这家医院，而我们会负责把医院呈现在您的面前。以我们的信念、希望和力量，它一定会成功的。’我问她，女修会愿意投入多少资金。她的回答是：‘您需要多少？’‘您愿意冒险投入4万美元吗？’我说。‘愿意，’她答道，‘如果您需要的话，更多也没问题。制订计划吧，马上就建好。’”9
女修会花了5年时间筹募资金，购买土地，最终破土动工。在此期间，梅奥医生和越来越出名的“威尔医生”四处参观美国东海岸的医院，并拜访了建筑师。尽管那场龙卷风是一场灾难，但它也提供了一个机遇。30年前，那片荒地上还杳无人烟，而19世纪80年代中期，几位具有远见卓识的梦想家坚定地认为，值得试试在那里建设一家地方医院，而且他们也有能力建设具有现代特色的医院大楼。配备最新的技术对这家医院来说是必不可少的——事实上，这至今仍然对梅奥医学中心至关重要——它帮助梅奥兄弟领先于整个地区，甚至领先全世界。
那场毁灭小镇的风暴过去6年后，圣玛丽医院于1889年开诊。多年来，三位梅奥医生常常一起做手术，而且手术量惊人。
梅奥的另一项悠久传统是鼓励外科医生外出访学。欧洲人，尤其是英国人，走遍欧洲大陆的“游学”传统始于19世纪。随着旅行方式变得更加可靠，美国人也开始了欧洲之旅。大卫·麦卡洛（David McCullough）的《伟大的历程：美国人在巴黎》（The Greater Journey：Americans in Paris）一书详细地描述了美国画家、作家、雕塑家和医生在1830—1900年前往巴黎的朝圣之旅。尽管从法国大革命到19世纪的最后30余年中，法国一直统治着医学领域，但世界领先地位的天平实际上在向东倾斜，维也纳和柏林成为有抱负的外科医生的圣地。不过，梅奥兄弟会先跟随父亲乘火车前往纽约、费城、波士顿和巴尔的摩，后来才拜访欧洲。
1889年，这座三层楼高的医院有45张病床，只有一间手术室。医院建成的头十年里唯一的外科医生就是梅奥兄弟。不出五年，医院便需要增加治疗空间。到1894年，医院拥有了第二间手术室，总共75张病床。最早的圣玛丽医院与约翰斯·霍普金斯医院在同年开诊。1895年，威尔·梅奥前往巴尔的摩观摩威廉·霍尔斯特德和霍华德·凯利（Howard Kelly）的手术，并在日记中记录下对约翰斯·霍普金斯医院外科医生的印象：“胶底鞋。手术服。碘仿、硼酸和铋。蒸汽消毒。放置工具托盘的桌子呈环形摆放。橡胶手套。褥式缝合法。皮下缝合法。”10
威尔·梅奥将成为梅奥医学中心在接下来的半个世纪中走向成功的幕后推手。他并没有仅仅满足于经营一家小镇医院，而是聘用了一系列的专业人员，这开启了罗切斯特飞向世界医学前沿之旅。威尔和查理没有选择由兄弟二人维持运营这条保险的道路，而是专门聘请了诊断医师，以最新的实验室技术对患者进行筛查和测试。到1895年，梅奥兄弟进行的手术数量已经十分惊人。五年多以前，罗切斯特还没有医院，而在1895年内，他们进行了762例手术，其中包括95例腹腔手术。11
迈入20世纪时，只有不到2%的美国医生是外科医生，12而梅奥兄弟可以毫不谦虚地接受外科专家的身份。到1905年，新增加的十几位外科医生全部围绕在梅奥外科兄弟身边。梅奥医学中心历史上最成功的聘用，或许是聘用了一名29岁的明尼苏达本地人。
1901年，梅奥兄弟聘请了亨利·普卢默（Henry Plummer），这位年轻医生与其父亲在明尼苏达州的拉辛（Racine）一起行医。普卢默于1898年从西北大学获得医学学位，由弗兰克·比林斯指导，这名芝加哥医学教授是一位内科先驱，凭借先进的实验室和诊断设备在众多医生的竞争中脱颖而出。此外，比林斯曾预言，内科医生和外科医生的成熟将推动医学发展的专科化。在接下来的几十年中，正是普卢默在梅奥医学中心为医学的专科化发展注入了能量。
就像约翰斯·霍普金斯的威廉·韦尔奇一样，普卢默在梅奥倡导细菌学研究和实验医学。虽然医学在半个世纪前还是一种比较粗糙的技艺，但在世纪之交的时候，罗切斯特的内外科医生们已经拥有了量身定做的办公室、检查室、临床实验室和一台X射线设备。13听起来令人难以置信的是，威尔和查理在1903年一年里进行了2640例手术，其中包括1302例腹部手术。“患者死亡数量很低，只有69例，死者中84%接受了腹部手术，该手术是公认的高风险手术。”14全美各地有成千上万的小镇，其主路上有成群的医生营业，他们都希望为小社区提供医疗服务，为什么罗切斯特的医疗团队能够迅速取得如此巨大的成功呢？
在一座并不位于铁路枢纽的偏远小镇取得医学的主导地位，需要打一场硬仗，而胜利并非从天而降的。父亲威廉·沃勒尔·梅奥的雄心壮志为日后取得卓越成就奠定了基础。他有“走出去、请进来”的意愿，而且他与专家交流切磋，以技术为信仰，渴望在医学机构中担任由选举产生的职务，愿意与他人形成务实的合作关系。这些从一开始就为其成功创造了条件。梅奥医生的儿子们沿袭了这一传统，医院建成不出十年的时间，他们便确立了自己在世界外科手术领域的先进地位。
1906年，威尔·梅奥当选美国医学会主席。这位45岁的外科医生在就职演讲时说道：“未来需要学校为渴望从事专科工作的医生提供高级培训。”梅奥临床医学院直到1972年才成立，但威尔医生所倡导的并不是建立一家普通的医学院，他在响应威廉·霍尔斯特德等外科先驱的号召，他们预见到新出现的专科领域需要更长时间的医学培训。
在新世纪的第一个十年中，梅奥医学中心的重点仍然是外科学。不仅梅奥兄弟被视为专职外科医生，整个梅奥医学中心和圣玛利亚医院也是如此。时至今日，所有拜访过罗切斯特的人都很难相信，这里成了世界首屈一指的医疗园区。外科手术的朝圣地肯定是东海岸的一个沿海城市，也可能是芝加哥，难道不是吗？
从某些方面来说，相信这种情况没有发生在主要城市才更合理些，那些大城市的竞争过于激烈，没有任何一群外科医生能够独占数量可观的患者群体，以成为普通外科领域的专家，更不用说成为一名专科医生。在罗切斯特，梅奥医学中心的学科队伍之间实现了“合作的胜利”。151910年，在芝加哥拉什医学院毕业典礼的演讲中，威尔·梅奥大力主张多专科医疗实践，他讲道：“如今，全部医学知识的总量如此庞大……一个人试图从整体知识中习得大部分实践知识是徒劳的。这种现状促使执业医生必须进行合作。患者的最大利益是唯一需要考虑的利益。为了使病人受益于先进知识，不同的力量必须联合起来……［所以］医学发展为一种合作科学是十分必要的。临床医生、专科医生和实验室工作人员为了患者的利益携手合作，分别阐明各自领域的问题，互相协助、彼此依靠、并肩支持。”16
数十年来，亨利·普卢默作为首席诊断专家和“系统工程师”不断创新。他和同事们发明了统一标准的医疗记录，也就是我们今天非常熟悉的医院病历。此前，医护人员每天在工作日志上手写病人信息，无法实现信息检索和跟踪随访。采用了这一独创性方法后，每位患者都以梅奥的患者编号来标识，这个号码将跟随他们一生（荣幸的是，我也有一个），而且每位患者都拥有一份属于自己的纸质个人表格。随后发生的每一次住院治疗都会记录在患者的那张表格上，极大地提高了治疗的连续性。
作为世界上首屈一指的诊断专家，普卢默进行了许多开创性研究，对罗切斯特建起世界一流的医疗建筑群也发挥了关键性作用。在他的职业生涯中，世界医疗技术取得了极大的进步。他在早期采用X射线设备和心电图设备，也推动了梅奥医学中心成为医学实践先锋。
梅奥兄弟在1939年相继去世，那时，梅奥医学中心已经成为世界上卓越的医学圣地。美国总统、公司总裁、显要人物、富豪、贫民以及外科医生蜂拥前往小城罗切斯特。梅奥成医学中心了世界最早、规模最大的多专科医疗实践基地，它帮助塑造了医学专科化的本质。历史学家罗斯玛丽·史蒂文斯论述道：“专科化是20世纪医学机构的基本主题。”17到第一次世界大战结束时，大多数医生都是专科医生，技术发展成果显著，住院医师培训制度问世并得到推广，而在《弗莱克斯纳报告》之后，医学院的组织结构也得到了改进。
梅奥兄弟没有经历过外科住院医师的阶段，却推动了外科手术实践、医院组织结构和医生教育培训的转变，这一事实令人惊叹。患者也认为，为了接受专家级的医疗服务，前往明尼苏达州的小镇罗切斯特是完全值得的。
在人类社会迈入20世纪时，梅奥兄弟、巴尔的摩的威廉·霍尔斯特德以及伦敦、柏林和维也纳的外科医生们正在使外科学发生翻天覆地的变化。随着全科医生的专科化，年轻的内科医生和外科医生需要更长时间来教授和培训，好让他们学习由经验丰富的执业医生发展和改进出来的专科技术。不同专业的医生专注研究人体某个系统或某个器官，让医学达到了半个世纪前还难以想象的复杂程度。
纽约特种外科医院或许是世界上最著名的骨科医院。它不是美国第一家骨科医院，因为第一家的头衔属于波士顿的骨科医院，现在已经不存在了，但纽约特种外科医院是现存最古老的骨科医院，建于1863年。18最初成立时，它名为伤残医院，专门为纽约街头的残障人士提供医疗服务。在那个年代，流行病仍然是未解之谜，结核病猖獗蔓延，大人和儿童都可能会因传染病造成的畸形和外伤而痛苦不堪；而一旦丧失活动能力，人生的毁灭就是必然的。
伤残医院成立于美国南北战争时期，但直到1889年，医院才拥有了一间手术室，这和罗切斯特的拥有一间手术室的圣玛丽医院与约翰斯·霍普金斯医院开诊恰好在同一年。詹姆斯·奈特（1810—1887年）是医院的创始人，不过他并不是外科医生，而是“外科力学”专家。奈特医生不做手术，而是使用支架、绷带和支撑物来治疗脊柱侧凸、疝、静脉曲张甚至痔疮。19最初的伤残医院只是一家小规模诊所，在奈特医生位于第二大道的家中看诊，后来搬到列克星敦大道和42街交叉路口西北角的专用医院大楼（现在是君悦酒店大楼）。然而，在整个职业生涯中，奈特医生一直对手术持怀疑态度。现在回想起来，他的保守是有充分理由的。在他的职业生涯中，人们还不知道麻醉、病菌学说和无菌外科，世界上也没有人能想象抗生素的出现。
来自肯塔基州的农场大男孩儿维吉尔·吉布尼（Virgil Gibney，1847—1927年）先后就读于路易斯维尔大学医学院和纽约贝尔维尤医院医学院，1887年他成为伤残医院的第二任领导。尽管吉布尼在少年时期失去了右手的无名指和小拇指，但他顽强地追求着自己要成为一名外科医生的梦想，并得到美国第一位骨科教授，贝尔维尤的刘易斯·塞尔（Lewis Sayre，1820—1900年）指导。与詹姆斯·奈特不同，在治疗骨骼肌肉疾病时，塞尔医生对外科手术持积极态度，他还率先于1854年对感染结核病的髋关节进行了手术切除。
在1887—1925年将近40年的时间里，吉布尼医生都是伤残医院的首席外科医生。在他的监督管理下，美国首个骨科住院医师制度于1887年创立，伤残医院的第一间手术室于1889年建成。19世纪的最后十年动荡不安，伤残医院在吉布尼的领导下彻底颠覆了骨科实践，外科手术占据了中心位置，而推动变革的是1889年到来的罗亚尔·惠特曼（Royal Whitman，1857—1946年）。
罗亚尔·惠特曼的反传统倾向与维吉尔·吉布尼相当一致。他从前的学生回忆道，他“总是尝试新的手术方式——有些是他自己发明的，有些是其他人的建议。他对骨科疾病和畸形的发病机制抱有永无止境的好奇心，丰富的想象力使他不断地寻求新的手术方法来纠正骨骼肌肉缺陷”。201901年，惠特曼出版了一部经典教科书——《骨科手术专论》（A Treatise on Orthopaedic Surgery），在接下来的20年里，他对该著作进行了9次修订。
吉布尼和惠特曼活跃在伤残医院的几十年中，另一座医院大楼于1912年建成，以配合新建的中央车站，于是伤残医院向东搬迁了几个街区。这时的曼哈顿已经拥有多家医学院、教会医院和学术型医院，以及众多外科手术培训项目，而骨科当时是一种关于铸型和加固的临床实践，也包括切除手术和引流手术。当时世界上还没有人能够可靠地植入任何金属，当然，塑料也还没发明出来。
直到1955年，医院才迁至现在位于70街和71街之间东河沿岸的地址，这是医院的第四个院址。不过那时的特种外科医院（于1950年更名）已经名声显赫。它与纽约医院和康奈尔大学医学院之间的联系，使它深入发展基础科学研究，这对医院起到了至关重要的作用。
在世界范围内，骨科已经成为骨骼、肌肉、韧带以及肌腱修复和重建的医学专科。骨折护理已经从铸型和加固过渡到以钢板和螺丝钉进行“内部固定”的阶段。20世纪50年代，髋部骨折的治疗方式中加入了部分髋关节置换术。
如前所述，如果说“专科化是20世纪医学机构的基本主题”，21那么高度专科化与外科植入物的使用便是战后医学的基本主题。如果你想找到外科手术爆炸式增长的证明，可以想一想1968年的特种外科医院，它在建院100多年后，仍然只有三间手术室。马克·考文垂医生于1969年在梅奥医学中心进行了首例“美国食品和药品监督管理局认证的全髋关节手术”，而1968年，在首席外科医生小菲利普·威尔逊（Philip Wilson Jr.）和后来成为加州大学洛杉矶分校骨科主任的哈兰·阿姆斯图茨（Harlan Amstutz）医生的指导下，特种外科医院进行了首例“查恩雷金属对超高分子聚乙烯”髋关节手术。22
全髋关节置换术可以说是外科学历史上最可靠、效果最持久以及最令患者满意的植入手术。聚乙烯和骨水泥能运用于医学，应归功于约翰·查恩雷爵士。直到今天，每年仍有数百万人感受着他对世界医学的贡献。然而，全膝关节置换术出自特种外科医院的外科医生和工程师之手，1974年“全髁膝关节假体”是世界上首款成功并广泛使用的膝关节置换假体。23随着关节置换术的成功以及脊椎手术的可靠性日益提高，特种外科医院于1972年将手术室增至8间，到1990年增至11间，而现在又翻了一番。
全世界最著名的骨科医院在前50年中发展缓慢，并不是因为领导不力或缺少投资；直到植入革命实现并完善了各个基本要素之后，特种外科医院才得以全面繁荣。美国在二战后对生物工程和生物技术的推崇，促进了世界上独特的骨科研究项目的发展，尤其是运动医学领域的发展。就像梅奥医学中心一样，特种外科医院运用高科技诊断工具，重视住院医师的教育工作，渴望创建一支顶尖核心团队。这吸引着世界各地的患者来到这里，使这家医院成为希望的灯塔。
所有外科专科都能列出各自的领域始于哪些重要的诊所和医院。神经外科医生都认可哈维·库欣工作的约翰斯·霍普金斯医院，泌尿科医生认可休·扬（Hugh Young）和约翰斯·霍普金斯医院，心胸外科医生认为明尼苏达、克利夫兰、费城、罗切斯特和休斯敦是他们这门专科的中心，等等。这些医学机构都由一位有远见的外科医生领导，领导者往往来自一座小镇，靠自己的双手闯荡。再想想美国骨科巨匠维吉尔·吉布尼和刘易斯·塞尔，他们都来自肯塔基的列克星敦地区。再让我们仔细看看吉布尼医生的右手——11岁那年，他受伤失去了两根手指。
在同辈精英中成为黑马脱颖而出，其背后似乎有一个秘密：一个需要证明自己的孤独灵魂，熟练而灵巧的手法，手工操作与创新见解相结合。查理·尼尔就是这样的人（他虽然没有什么业余爱好，也不喜欢捣鼓小东西，但他会骑马和打网球）。他开创了肩关节置换手术，对几种肩部状况的诊断和处理方式进行了改进，改变了整个肩外科领域。肩外科的首个专科项目（住院医师培训后的进阶项目），就由他在哥伦比亚大学负责带领，该项目的研究人员都是史上留名的肩外科医生。尼尔医生是美国肩与肘外科医师学会（American Shoulder and Elbow Surgeons）的建会主席，也是《肩与肘外科学杂志》出现的幕后推手。这一切都出自这名在俄克拉何马州维尼塔长大的男孩之手。
诺曼底登陆期间，查理·尼尔与其他医疗“志愿者”一起被派往英吉利海峡，在一艘条件艰苦的医疗船上验伤筛查。由于尼尔和同事都是单身，他们被视为“敢死队员”，在波涛汹涌的海上乘鱼雷艇到达医疗船，迅速开始对登陆法国海岸的战斗中英勇负伤的军人们进行筛查评估。查理在一片漆黑中一直听到有人大声喊着“救救我”“帮帮我”。在查理的人生中，这样的恳求会一直回响在他的耳边，挥之不去。同样让他无法忘记的还有患者在改装的军舰上命悬一线，在幽暗的水面上颠簸的景象。
26岁的查理·尼尔将于诺曼底登陆日的六天后，即1944年6月12日登陆法国海岸。随着盟军向南部和东部行进，他所在的军团陆续建立了野战医院，最后在距离沿海小镇迪耶普（Dieppe）几英里的小村庄阿尔克拉巴塔耶（Arques-la-Bataille）的一间校舍中建立了一个比较固定的医疗场所。在刚刚登陆的前几天，盟军伤亡惨重。在接下来的几周中，盟军力争在法国北部站稳脚跟。数千名海陆空战士在行动中牺牲，溺水、爆炸、炮击和烧伤夺去了他们的生命，而更多的伤员需要在行军途中临时搭建的野战医院里接受治疗。在阿尔克拉巴塔耶，新任命的医疗军官尼尔中尉和同事们为受伤的盟军（偶尔也有德国部队）包扎伤口和进行手术，日夜不息。
尼尔医生也去过太平洋战场，在菲律宾和日本工作。他真正见识过战争的恐怖，包括前往满目疮痍的广岛原子弹爆炸现场。查理永远也无法忘记那些战地医学经历——在20世纪40年代，战争技术肆意蹂躏着生命，医学却无能为力，承受着巨大折磨的伤员们在绝望中痛苦地哭喊。几十年过去了，诺曼底海滩上的一切对他来说仍然历历在目。
在尼尔医生职业生涯的后期，一通来自华盛顿的电话接入了他在哥伦比亚大学的办公室。国务卿詹姆斯·贝克要求与尼尔医生紧急通话。国务卿要求尼尔医生履行爱国义务，前往巴黎为一位富豪进行治疗，他是美国的重要盟友，但没有透露他的具体身份。应总统要求，来自维尼塔的查理·尼尔将为一个富可敌国的人提供医疗服务。
他有些犹豫地答应了。尼尔夫妇在肯尼迪机场登上了法国航空协和式超声速喷气客机。这场惊心动魄的超声速飞行从纽约的跑道上就开始了，飞机从一侧倾斜向另一侧，起飞过程令人心惊胆战。为了节省时间，整个飞行过程丝毫没有考虑心神不宁的乘客。乘坐世界上最著名的飞机带来的荣耀感，在宇宙飞船发射般的可怕启动过程中荡然无存。
飞行到足以欣赏地平线的高度之后不出几个小时，尼尔医生就跟随引领，迅速来到患者位于巴黎最高级行政区的私人住宅。他对患者肩部进行了有条不紊的彻底检查，与往常一样对诊断和预后进行了细致的讨论。这位富豪病人了解到没有必要做手术，并得到了一套简单的治疗方案。
离开前，尼尔医生提出了一个请求。尽管对方在旅行安排上十分慷慨大方，但他实在不愿意再乘坐协和式超声速飞机返程，飞行过程实在太痛苦了。出资人没有对他说出这种话感到生气，并承诺工作人员会做其他安排。
转天，尼尔夫妇到达戴高乐机场，跟随工作人员来到一架专门为他们安排的包机上。他们十分高兴地看到，等待自己的不是可怕的超声速小飞机，在跑道上闪着灯的竟然是一架波音747客机。登上这架庞然大物后，尼尔夫妇震惊地得知整架波音飞机都是他们的，于是对这位心存感激的患者称赞不已。机组人员向他们问候致意，并向尼尔医生询问道：“我们加满了油箱，飞机上也没有其他乘客，请问您在返回纽约途中还想去其他什么地方吗？”
查理·尼尔回想起自己在部队医疗队做年轻军官的那些日子里曾登陆尸横遍野的诺曼底海岸。他告诉飞行员，他很想去看看英吉利海峡、法国北部沿岸的居民区，最重要的是，奥马哈海滩和犹他海滩。
飞行员很高兴能够达成尼尔医生的愿望。
私人747大型喷气式客机载着两名乘客从巴黎起飞，向北飞往诺曼底。自东而来的这架巨型飞机陡然向左倾斜转弯，诺曼底的沿海村庄便出现在正下方。布满白色十字架的纪念广场和广阔的沙滩呈现在他眼前。如今，那位来自维尼塔的大男孩已经是世界上最著名的肩外科医生。尼尔医生第一次来到诺曼底是45年前，那时的他还是一名战战兢兢、不谙世事的美国青年，梦想着有朝一日能够成为一名外科医生。在那期间，抗生素研发成功，联邦医疗保险通过法律生效，关节置换术问世，主要的骨科器械公司成立。现在的查理·尼尔奇迹般地乘坐着私人的波音747飞机重回诺曼底。第二次世界大战后还需要好几年才会出现商务航空旅行，当时他根本无法想象自己将来会乘坐大型私人包机返回奥马哈海滩。同样，配备了晶体管、聚合物、电线、生物材料和现代合金的植入革命，也是那么不可思议。
【注释】
[1]威尔·梅奥即威廉·梅奥，威尔（Will）是威廉（William）的简称。——译者注
[2]查理·梅奥即查尔斯·梅奥，查理（Charlie）是查尔斯（Charles）的简称。——译者注