血容量不足性缺氧
（一）基本特点和发生机制 血容量不足导致组织供氧不足（具体机制见上述）而发生缺氧。血容量不足是临床各科的常见问题，在急危重症患者更应受到特别重视。
（二）血容量评价指标的意义、问题及合理评价临床上有不少指标可以判断有效血容量的不足或过量，但实际应用时误判并不少见，简述如下。
1.尿量
（1）基本意义：是判断循环功能是否稳定的基本指标。若循环血容量不足，机体代偿，交感神经-儿茶酚胺系统兴奋，心排血量增多，血流重分布，肾循环血流量首先减少并发生肾内重分布，尿量减少，所以在无肾脏损害的情况下，尿量是判断血容量是否充足的较可靠指标。
（2）合适尿量的判断及处理对策：正常情况下，健康机体需500 mL尿液才能将机体代谢产物充分排出，故将500 m L作为少尿的标准，1 500 m L左右的尿量比较合适，低于1 000 mL多意味着细胞外液量的减少、右心功能不全、机械通气过度或不足。
（3）特殊情况下合适尿量的判断
1）应激反应：在创伤或严重感染初期，由于应激反应，肾脏重吸收钠、水的能力显著增强，尿量在1 000 mL也不一定有血容量不足，甚至可能存在细胞外液量增加；在创伤和严重感染的情况下，代谢产物明显增多，排出代谢产物需要的尿量也相应增加，故尿量在500 m L 以上也可能发生肾前性氮质血症，改善机体代谢、适当应用利尿剂是必要的。
2）渗透性利尿：在合并糖尿病或应激性高血糖的患者，存在高渗性利尿，尿量达1 500 mL也可能存在血容量不足，需适当补液。在老年患者，由于肾脏浓缩功能减退，需更多尿量排出代谢产物，因此尿量1 000 mL也可能存在血容量不足。
（4）尿量的计量时间：在急危重症患者，血容量皆可在数h内出现显著变化，故以1 h为单位计算尿量更有价值，以24 h为单位计算不利于病情判断。
2.血压 血压下降也常作为判断血容量不足的标准，但临床上常忽视了血压下降或升高的实际意义。
（1）血压降低的原因：原因众多，如失血或失液、心功能不全、严重酸中毒、血管张力下降、机械通气过度或不足，其中绝大多数为有效循环血容量不足引起，此时多并发尿量的显著减少；但其他原因容易忽视或误判。
（2）低血压治疗的常见问题：临床上习惯用升压药治疗，在效果不好的情况下，加大升压药的剂量和补液速度，反而常出现病情恶化，出现肢体水肿，因此又加用利尿剂，使病情进一步恶化。
（3）血压下降、血容量不足、水肿及处理对策：尽管存在严重水肿，但仅意味着组织间液增多；随着水肿加重，组织间液静水压升高，对毛细血管的压迫增强，毛细血管血流阻力增大；毛细血管与组织细胞间氧的扩散距离增大，导致组织供血、供氧恶化，形成恶性循环，因此主要处理方法不是升压、利尿和降低机械通气压力，而是严格控制钠的摄入量，适当控制水的摄入量；补充胶体，扩充血容量，用白蛋白、血浆或血浆代用品皆可；适当升高机械通气压力。补充胶体后可小剂量应用利尿剂。
（4）利尿的问题：在血容量严重不足的情况下，肾小球滤过率显著下降，利尿是无效的；若利尿有效，则进一步降低有效血容量。
（5）血压升高：早期、轻度血容量不足，应激反应增强，特别是交感神经-儿茶酚胺兴奋，血压常升高，伴随心率的异常增快。
3.皮肤改变
（1）颜色改变：在无明显贫血的情况下，皮肤苍白多意味着血容量不足，这对青壮年和无皮肤病变的患者价值较大，但对老年人价值较低，因为老年人的皮肤比较苍老、皱缩。若出现皮肤的花斑样改变，多意味着周围循环的严重障碍。
（2）饱满度：皮肤比较饱满、发亮、凹陷性水肿是细胞外液增多或合并细胞内液增多的指征，但有效血容量仍可能不足。明显水肿的患者多存在血容量不足；皮肤皱缩则是细胞外液和血容量不足的表现。
（3）慢性水中毒的表现：长时间住院的老年或危重患者，由于长期卧床容易出现慢性水中毒，以细胞内水肿为主，其特点为皮肤饱满、发亮；经上腔静脉回流的面部、颈部软组织和下垂部位如背部、臀部等的软组织明显增厚。因为主要为细胞内水肿，故皮肤的压迫性凹陷可不明显。下肢血液回流相对较好，水肿不明显。(https://www.daowen.com)
（4）皮肤温度：对循环状态的判断比较可靠，四肢末梢温暖表示循环血量充足，四肢发凉则意味着循环功能不良。
（5）手背部静脉：如果手下垂4～5 s，手背静脉不充盈，提示循环血容量不足；相反，若举手4～5 s手背静脉不排空，提示循环血容量过多。
4.脉搏 循环血容量不足出现脉搏细弱、增快，但单纯脉搏增快受多种因素的影响，对判断血容量不足的价值不大。
5.心排血量和每搏输出量（SV） 血容量不足时，心排血量与SV均有不同限度的降低。连续、动态监测心排血量、SV 有助于判断危重症患者液体复苏效果和机械通气对心功能的影响。但有创测定心排血量和SV 的难度较大，无创测定的可靠性较差，故临床应用相对较少。
6.经皮脉搏血氧饱和度（Sp O2） Sp O2主要反映末梢组织的血液灌注和氧合状态，是监测周围循环功能、指导液体复苏和机械通气的常用指标。当心排血量下降而导致外周血管灌注不良时，Sp O2在2 min内即可出现变化。Sp O2具有对血氧含量和血流量变化的双相反应性，在局部血流量充足时Sp O2随SaO2变化；在肺气体交换较好时，SpO2随血流量变化。因此SpO2降低时应同时检测动脉血气以鉴别其降低的原因。应用血管活性药物、皮肤状态、组织水肿等情况也可导致Sp O2变化。
7.中心静脉压（CVP） CVP是胸腔内大静脉压强与大气压的差值，主要反映右心前负荷和右心功能，正常值为6～12 cm H2O。一般认为CVP超过正常值上限提示右心前负荷过高或右心功能不全，必须限制补液量和补液速度；低于正常值下限提示容量负荷不足，需加大补液量。在右心功能正常的情况下，习惯上认为CVP对判断血容量非常可靠，CVP下降，血容量不足；反之血容量则增加。在已知或怀疑存在心力衰竭的休克患者，CVP监测有助于防止液体复苏过度，但实际应用时有较多误区。
（1）胸腔内压的影响：影响CVP的因素众多，不仅与血容量、心功能（包括心包情况）、血管活性药物等有关，也与胸腔内压变化（与动脉不同，静脉壁菲薄，受周围环境压力影响较大）显著相关，因此CVP预测血容量和右心功能的特异度必然受到影响，如机械通气压力较高、胸肺部手术局部束带固定或大量腹水患者，胸腔负压显著下降，CVP明显升高；机械通气压力或流量不足、急性左心功能不全、急性肺实质病变、大气道阻塞等导致呼吸增强、增快时，胸腔负压显著升高，CVP明显下降。因此在呼吸出现明显改变的情况下，CVP变异范围较大，即CVP下降不一定血容量不足，上升时也不一定血容量过多或右心功能不全。
（2）其他影响因素：心包积液、三尖瓣反流、大剂量使用血管收缩剂也可引起CVP升高，但比较容易判断。
（3）特别容易忽视或误判的问题
1）胸腔负压增大降低CVP：在急性肺水肿或肺损伤、机械通气压力或流量不足、严重人机对抗的患者，由于呼吸运动代偿性增强，CVP多下降或基本正常而不是升高。
2）CPAP／PEEP与CVP的关系不恒定：机械通气患者，CPAP／PEEP对CVP的影响不确定，随肺实质和胸廓（包括横膈）顺应性等因素变化。
A.正常肺：由于肺实质阻力（基本是弹性阻力）的影响，PEEP在向胸腔传导的过程中会逐渐衰减，而PEEP导致的肺容积增大则使胸廓的限制和压迫作用增强，两者共同影响胸腔内压和CVP的变化。中低水平PEEP向胸腔传导及胸廓的限制作用有限，CVP变化不大，甚至基本无变化，即CVP的变化幅度显著＜PEEP；高水平PEEP使肺容积明显增大，胸廓的限制作用增强，CVP明显增大，即CVP变化的幅度逐渐接近于PEEP。
B.肺实质疾病：如感染、水肿、损伤、组织增生，肺弹性阻力明显增大，黏性阻力和惯性阻力也常明显增大，并对呼吸运动产生影响。PEEP主要消耗在克服肺的弹性、黏性和惯性阻力上，传导至胸腔的压力显著减少，CVP的变化幅度也明显减小。
C.气流阻塞性肺疾病：正常情况下，肺容积显著增大后，PEEP对CVP的影响增大，但不同疾病状态有较大差异。COPD患者主要表现为气道陷闭导致的PEEPi，中低水平的PEEP 可有效对抗PEEPi，不会导致肺容积进一步增大和CVP变化；支气管哮喘患者主要表现为气道阻塞和高水平PEEPi，PEEP常导致肺泡内压和CVP升高。
D.胸膜和胸廓疾病：在胸廓顺应性减退或胸廓黏性、惯性阻力增加的患者，胸廓的限制作用增强，CVP的变化幅度增大。
总之，CVP的变异范围较大，即CVP显著下降时不一定存在血容量不足，反之也不一定存在血容量过多，因此用CVP判断血容量、右心功能，指导补液、机械通气需充分考虑上述情况。
（4）CVP的替代指标：中心静脉跨壁压（central venous transmural pressure，CVTP）是CVP与胸腔内压之差。由于排除了胸腔内压的影响，是反映循环血容量和右心功能的较可靠指标。但该指标的测定较烦琐，需同时测定CVP和胸腔内压，故主要用于理解心肺疾病的生理学特点和试验研究。
8.肺动脉楔压（PAWP） 将肺动脉导管末端“楔”入肺动脉分支或将血管内导管外周的气囊充气闭塞肺动脉分支，阻挡血流，在血液不流动的情况下记录到的压力为PAWP。该压力反映下游末端闭塞血管网的压力变化，即肺小动脉末端、肺毛细血管、肺小静脉、左心房的压力变化。因为导管的楔入部位和二尖瓣之间形成一密闭管道，各处压力相等，因此PAWP 是反映左心功能较特异的指标。PAWP的正常值范围是8～12 mm Hg，＞18 mm Hg提示肺淤血、左心功能不全。与CVP相似，肺毛细血管和肺静脉也受肺泡内压和肺间质压的影响，故在呼吸显著变化和机械通气不适当的情况下，其特异度也受影响，只是影响幅度远较CVP小。
还应注意，孤立的一次CVP和PAWP数值的意义有限，应结合临床进行连续、动态观察。