影响循环功能的压力参数

肺泡内压是影响肺循环的直接原因；胸腔内压是影响体循环的直接原因，对肺间质血管（包括肺泡外毛细血管、肺静脉等）也有较大限度的影响，因此只要确定整个呼吸周期肺泡内压和胸腔内压即可确定MV对肺循环和体循环的影响程度。整个呼吸周期的压力是每个点的压力对时间的积分，因点压力测定困难，故理论上可用平均肺泡压和平均胸腔内压表示，但实际应用时也有较多问题。

1.P meanMV时，肺泡内压与胸腔内压的变化有较高的相关性，两者皆可较好地反映MV 对肺循环和体循环的影响，但直接测定皆不方便。P mean与平均肺泡压有一定程度的相关性，故实际临床应用时常用P mean代表。一般认为P mean＜7 cm H2O时对循环功能无明显影响；但不同疾病的影响特点不同。

（1）气流阻塞性肺疾病：主要是指周围气流阻塞性肺疾病。患者气道阻力明显增大，也常有较高水平的PEEPi，后者导致P plat和P peak升高。P mean包括克服气道阻力的压力，该压力对肺循环和体循环皆无明显影响，因此不能准确反映MV 对循环功能的影响；也不能反映PEEPi的影响，因此P mean与实际肺泡内压可能有较大差距，用P mean反映肺泡内压和胸腔内压并不准确。在气流阻塞导致肺过度充气的情况下，肺容积变化与肺泡内压、胸腔内压直接相关，因此宜选择肺容积参数，一般吸气末肺容积（V ei）不超过20 mL／kg时不仅VALI的发生风险小，而且对循环功能的抑制程度也较轻。

（2）限制性肺疾病：主要是肺实质疾病，胸廓疾病的影响相对较小。气道阻力正常或接近正常，P mean反映MV 对肺循环的影响程度有较高的准确度，可用于动态随访。体循环功能除与肺泡内压密切相关外，也与肺泡内压的传导程度和自主呼吸强弱密切相关。肺实变或肺泡陷闭时，肺弹性阻力和黏性阻力皆显著增加，大部分P plat用于克服该部分阻力，故传至胸腔时显著下降；同样自主呼吸扩张胸腔的程度也可对抗传导至胸腔的通气压力，使其对循环功能的抑制作用减弱。在某些患者，PEEP扩张陷闭肺泡后肺顺应性改善，肺泡内压向胸腔的传导增强，而胸廓顺应性的下降则使肺泡内压向胸腔的传导增强，因此用P mean反映MV对体循环的影响程度也需结合自主呼吸客观评价。(https://www.daowen.com)

（3）正常容积肺疾病：主要见于呼吸中枢、神经-肌肉疾病，与限制性肺疾病有一定相似性，但由于肺顺应性好，压力在肺实质的消耗少，对肺循环、体循环皆有一定抑制作用，且程度相似。

2.肺容积 肺泡内压对体循环的影响也受胸腔容积（一般等于肺容积）的限制。若FRC 不高，VT在胸廓弹性限度内，胸腔内压是MV 压力、肺弹性回缩力和胸廓弹性扩张力综合作用的结果，此时肺弹性扩张，压力传导至胸腔有限，胸腔内压不会明显升高。若胸廓弹性扩张压超过0（FRC超过TLC的67%），肺的扩张将显著受胸廓限制，胸腔内压明显升高。若VT 超过P-V 曲线的UIP，胸腔内压将显著升高。在LIP以下，PVR显著增加；一旦达LIP，PVR下降，其后肺泡内压对肺循环的影响规律与体循环相似。

总之，肺泡正压和自主呼吸是影响循环功能的主要因素，气道-肺实质病变、胸廓和肺的力学状态、基础血流动力学状态对循环功能也有较大影响。在非气道阻塞患者，用P mean反映MV对循环功能的抑制有较高价值，特别是动态随访时；但对气道阻塞性疾病价值有限。