慢性阻塞性肺疾病的病理生理学特点与临床诊治
提要
1.《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）是指导慢性阻塞性肺疾病（COPD）理论和实践的最主要文件，已经过多次大幅度修改，目前主要采用2017年版；基于新的临床试验结果，2018年版、2019年版有小幅度修改。但该文件缺乏合理的呼吸生理学分析，容易导致理论认识和临床实践的混乱。
2.从本质上讲COPD是功能诊断，是慢性支气管炎、肺气肿等疾病进展的结果，而不是一种疾病。
3.COPD的危险因素包括个体易感因素及环境因素两个方面，两者相互影响，后者发挥更重要的作用，主要包括吸烟（包括被动吸烟）、空气污染、职业性粉尘、化学物质、感染等因素。
4.COPD的特征性病理改变主要位于外周气道和肺实质，中央气道、肺血管也常有明显变化，部分患者有全身性变化；这些变化决定患者的病理生理变化，进而影响患者的临床症状，并决定临床治疗。
5.COPD主要呼吸生理变化是阻塞性通气功能障碍（以FEV1／FVC、FEV1降低为主要变化）、呼气末肺容积增大（以FRC、RV、FRC／TLC、RV／TLC升高，IC下降为主要变化）、肺换气功能障碍（以气体分布不均、
失调、DLCO和DLCO／VA下降、VD增大为主要变化）的综合变化为特点；单纯用FEV1降低评价COPD是GOLD的主要缺陷之一。
6.2017年版GOLD过于强调症状，忽视肺功能变化。咳嗽、咳痰的特异度低，且与中央气道的结构和功能（黏膜为假复层柱状上皮，有丰富杯状细胞；黏膜有丰富的咳嗽感受器；黏膜下有丰富的黏液腺、浆液腺）有更密切的关系；COPD以周围气道病变为主，一般通气功能下降1／3以上才出现活动后气急。
7.慢性支气管炎是病理概念，但根据临床表现诊断，真正的慢性支气管炎和反复发作的急性支气管炎容易误诊，前者容易发展为COPD。
8.慢性支气管哮喘容易与COPD混淆，且两者容易并发，掌握呼吸生理特点是临床鉴别和评估的基础，进而决定临床治疗。
9.COPD的可防、可治是GOLD提出的重要概念，前者经过努力可以取得显著进步；COPD一旦发生，其进行性进展无法逆转，故可治更多是一种理念，但适当物理治疗基础上的药物治疗有一定价值。(https://www.daowen.com)
10.气流阻塞、气流受限是功能概念，掌握其与气道阻塞的异同有重要价值。
11.国内外皆分别采用FEV1／FVC和FEV1对COPD进行定性诊断和肺功能损害严重程度的评价，有一定价值，但也有较多问题；采用FEV1／FVC＜70%的固定值诊断也有较多问题，采用实测值占预计值的百分比＜92%可能是国内诊断的方向。
12.在轻中度COPD患者，FEV1、FEV1／FVC的变化比较一致，在重度患者的一致性较差；两者皆有明显的个体差异，对疾病的诊治、评估有重要价值。
13.高危因素、小气道功能障碍、典型COPD 有一定关系，但发展过程也有明显个体差异。COPD的发展必然出现通气功能、肺容积、气体分布和DLCO、DLCO／VA的渐进性变化；进而影响临床症状、防治措施的变化。外周气道阻塞和陷闭、中央气道病变，气流阻塞的可逆因素和不可逆因素及严重程度也是影响呼吸生理变化、临床症状变化和临床治疗的重要因素。
14.在COPD患者，机械性感受器的反射活动对呼吸中枢发挥重要调节作用，化学性调节的作用较健康人弱，但也有重要价值。COPD患者呼吸衰竭的发生、发展是气道阻塞程度、呼吸驱动、胸肺顺应性、呼吸肌功能、呼吸方式变化等综合作用的结果。在慢性高碳酸血症患者，强调低流量吸氧以维持低氧血症对呼吸中枢的兴奋性，同时保持PaO2≥60 mm Hg以维持适当氧合的说法是矛盾且不合适的。COPD患者的氧疗有明确的目标和要求，特别强度避免加重PaCO2的明显上升。掌握氧疗时PaCO2升高的准确发生机制有重要理论和实践价值。
15.COPD患者的运动反应主要表现为通气限制，以及通气效率、换气效率、做功量和做功效率的全面下降。
16.COPD患者的肺循环阻力（PVR）增大有解剖和功能两大类因素，后者更重要。前者主要包括肺小动脉狭窄、肺毛细血管狭窄、肺毛细血管床减少和肺血管重塑；肺泡内低氧是引起肺血管收缩和PVR增大的主要功能因素，高碳酸血症加重低氧性肺血管收缩，神经和体液因素也有一定作用。对指导临床治疗有重要价值。
17.COPD发展至一定严重程度时容易因诱发因素而发生慢性呼吸衰竭急性加重或急性呼吸衰竭；患者合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAS）或中枢性低通气的风险较大，更容易发生呼吸衰竭，两者的治疗有较大差别。
18.COPD患者呼吸肌负荷显著增加是呼吸衰竭发生、发展并影响呼吸兴奋剂或机械通气（MV）治疗的重要因素。呼吸肌负荷增加或呼吸肌疲劳、胸肺顺应性下降、呼气严重受限是影响MV方式的主要因素；MV应与呼吸生理的变化一致。
COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为重要的公共卫生问题。为了促使社会、政府和患者对COPD 的关注，提高COPD 的诊治水平，降低COPD 的患病率和病死率，继欧美各国制定COPD 相关诊治指南后，2001年4月美国国家心、肺、血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织（WHO）共同发表的GOLD，对各国COPD 的防治工作发挥了重要的促进作用。中华医学会呼吸病学分会于1997年制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案）》，2002年参照GOLD 制定了《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，其后主要参照GOLD，并结合其他国内外资料，不断修订完善。GOLD先后经过几次修改目前主要采用2017年版；尽管2018年版、2019年版也有所修改，但总体改动不大。