肺过度充气程度的判断和鉴别诊断
（一）肺过度充气的判断
1.动态观察胸廓饱满度和听诊呼吸音 是最简单的判断方法。如果胸廓日趋饱满，胸廓的活动度逐渐减小，呼吸音逐渐减弱，提示有严重PH。
2.吸气末正压（平台压） 控制通气时，可较准确地反映吸气末肺容积。由于平台压受自主呼吸能力、VT、吸气时间（Ti）、Te和吸呼气时间比（I∶E）的综合影响，故吸气末正压的个体差异较大，判断PH 的误差较大。若用于动态随访，则有较高的准确度；若通气模式和参数相同，平台压超过35 cm H2O则意味着存在过度充气；压力越高，PH越严重。
3.PEEPi 是反映肺过度充气较可靠的参数，但PEEPi与呼吸形式有明显关系，故仅为参考指标。若控制通气时完全抑制患者的自主呼吸，VT、I∶E、RR稳定，且符合克服严重气流阻塞的呼吸生理要求，则可充分排除呼吸形式对PEEPi的影响，故动态随访能较准确地反映呼气末的PH 程度。PEEPi不能反映吸气末肺容积，后者与气压伤和低血压的关系更密切，对指导MV也更有价值。
4.窒息试验（asphyxia test） 重症或危重症支气管患者，在控制通气、使用镇静-肌松剂完全抑制自主呼吸的情况下，吸纯氧3～4 min，在吸气末停止呼吸机供气，使患者开始呼气，Te延长至30～60 s（图4-17B、图28-2），称为窒息试验。呼气结束的肺容积多意味着气体充分呼出，称为动态平衡容积，而呼气前的肺容积称为吸气末肺容积（V ei），包括潮气量（VT）和陷闭气体容积（V trap）。V ei=20 mL／kg时，肺容积约相当于P-V曲线的UIP水平。试验证实V ei=20 mL／kg时，约80%的患者的吸气末肺容积处于UIP以下。窒息试验是临床上判断PH、气体陷闭容积较可靠的方法，而V ei是判断PH 最精确的参数。
图28-2 窒息试验模式图
（二）与肺过度充气容易混淆问题的鉴别诊断
1.低血压原因的识别
（1）肺过度充气：是危重症哮喘患者发生低血压的主要原因，因此一旦出现血压的明显下降或低血压，要首先判断是否是PH 所致，比较科学的方法是根据窒息试验判断，若停止通气1～2 min出现CVP明显下降、心率减慢、血压明显回升，则说明低血压是PH 所致，需调整通气参数、减少镇静-肌松剂的使用剂量，使自主吸气触发逐渐恢复；在难以通过上述措施改善前，可适当增加补液量和应用血管活性药物。若通气后仅有轻度改善或无改善，则为其他因素所致。
（2）其他原因：①镇静-肌松剂使用剂量过大：是第2位的常见原因，应减少用药剂量，适当加用升压药。②气胸：也是常见原因，应积极检查和处理。③心功能不全或低血容量：是较少见的原因，在排除上述因素后应积极评估，给予相应处理。需强调非PH 诱发的低血压，PH 也有一定的加重作用，故适当调整通气参数也是必要的。(https://www.daowen.com)
2.气胸的识别 单纯从症状和体征上很难鉴别气胸与严重PH，一旦怀疑有气胸，特别是合并纵隔及皮下气肿时应及早行胸部X线片或CT 检查，并立刻调整通气参数。确诊后及早穿刺或切开引流。由于存在PH，强调钝性分离和使用钝头引流管。
（三）肺过度充气的控制措施
1.减轻呼气末PH 的方法
（1）延长Te：减慢RR，延长I∶E，使Te延长，有助于气体的呼出，降低湍流强度或使湍流为主改为层流为主，显著降低气道阻力和PEEPi。
（2）降低VT：较大VT需较长Te呼出，较小VT则需要较短Te呼出。
因此在危重症患者，小VT、慢RR、低VE通气和PHC是常用的策略。
（3）其他措施：严格控制PEEP 为3～5 cm H2O或更低；降低人工气道和连接管路阻力，如用内径较粗的气管插管和连接管，选择呼气阀性能良好的呼吸机；避免持续气流过大；充分镇静-肌松，避免人机对抗。
2.减轻吸气末PH 的方法 控制呼气末PH是基础，然后进一步降低VT和保障人机同步，避免V ei超过20 m L／kg或平台压超过UIP的压力。
3.减轻局部PH 的方法 理论上可在上述基础上通过降低吸气流量实现。但事实上并非如此，为维持适当VT，流量的下降必将导致Ti延长和Te缩短，后果更严重，故降低吸气流量不可行。上述减轻呼气末和吸气末PH 的方法不仅减轻弥漫性PH，也能改善气体分布、减轻局限性PH，即减轻弥漫性或局限性PH 方法应该一致。
4.避免或显著减轻人机对抗 在PH 的基础上，一旦发生人机配合不良，不仅导致PH 加重；也将产生高跨肺压和高切变力，肺泡破裂的机会显著增加。
总之，控制呼气末PH 是根本，采取小VT、慢RR、高I∶E和适当应用镇静-肌松剂适当抑制过强自主呼吸（避免过度抑制）和降低气道高反应（意味着人机对抗减少）是重要手段。