病理生理学特点与机械通气策略

1.主要病理生理学特点 ①严重气流阻塞：

气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，部分有黏液栓形成，导致气道阻塞；在上述基础上，用力呼气压迫致小气道陷闭。其特点是吸气期严重气流阻塞，呼气期阻塞更严重。②高水平PEEPi：是严重气道阻塞、陷闭的必然结果，我们测定的最高PEEPi是22 cm H2O。③PH：FRC超过TLC的67%，接近P-V曲线的UIP，即FRC与UIP的肺容积的差异非常小，常仅有200～300 m L或更小。④换气功能：相对完善，以失调为主，氧疗容易改善低氧血症。⑤气道高反应性：整个气道，包括咽喉部的敏感性显著增高，外来刺激，如气管插管和MV 气流容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛。⑥气道阻塞进展迅速：特别是频繁咳嗽或人机对抗时，可迅速发生严重低通气，导致致死性低氧血症和严重呼吸性酸中度；也容易产生瞬间的高跨肺压和高切变力，导致肺气压伤。⑦循环功能相对稳定：PH 可导致PVR显著增加，胸腔负压下降、回心血流量减少，心脏活动受限；代偿性呼吸增强则显著增加胸腔负压和肺间质负压，从而维持体循环和肺循环的相对稳定。(https://www.daowen.com)

2.MV 与病理生理的关系 原则上采用低通气量通气（低VT、慢RR、长I∶E）和PHC。具体措施和主要改善机制：①在进展迅速的患者，为缓解致死性低氧血症和严重酸中毒，应迅速给予高浓度氧疗和适当应用碱性药物。②因换气功能相对完善，适当通气和氧疗容易维持合适的氧合。③因严重PH、气道阻塞和高PEEPi，宜采取低VT（6～8 mL／kg）、慢RR（8～12次／min）、长I∶E［1∶（2.5～3）］通气。上述措施必然导致PHC，这是主要通气方式。④理论上PEEP可扩张陷闭气道和扩大气道内径，减小呼吸肌做功，改善人机同步；但危重症哮喘患者PEEPi形成的主要因素是气道阻塞，PEEP扩张阻塞气道的作用有限；应用不当反而加重PH，因此PEEP不宜过高，一般为3～5 cm H2O或更低；若需增大PEEP，需严格限制峰压（P peak）、平台压（P plat）或V ei。⑤因高PEEPi和高气道阻力，呼吸肌收缩力产生的吸气驱动压不容易传导至人工气道、触发呼吸机送气；气体进入或呼出肺内的速度严重受限；气道高反应性，上述情况皆容易导致人机对抗，故需常规应用镇静-肌松剂抑制过强的自主呼吸，进行控制通气。⑥控制通气将抑制自主呼吸的代偿作用，容易导致血压下降，需注意适当补充血容量和应用升压药。详见朱蕾主编《机械通气》第四版。