二、病因病机
（一）正虚是发病的内在因素
1.肝肾亏虚 痹痛虽为筋骨间病，但与肝肾关系密切。华佗在《中藏经》中说：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”这阐明了骨痹与肾脏受损有关。《内经》有云：“肝主筋、肾主骨。”又云：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”因此，人到中年以后，肾阴虚较为明显。肾虚不能主骨充髓，而腰为肾之府，故肾虚则腰痛。肝肾同居下焦，乙癸同源，肾气虚则肝气亦虚，肝虚则无以养筋以束骨利机关。肝主筋，膝者，筋之府，肝气虚则膝痛，且以夜间为著。又肾为寒水之经，寒湿之邪与之同气相感，深袭入骨，痹阻经络使气血不行，关节闭塞，筋骨失养，渐至筋挛，关节变形，不得屈伸；甚至出现筋缩肉卷，肘膝不得伸，尻以代踵，脊以代头的症状。肝肾精亏，肾督阳虚，不能充养温煦筋骨，使筋挛骨弱而留邪不去，痰浊瘀血逐渐形成，必然造成痹证迁延不愈，最后关节变形，活动受限。
2.营卫失调，气血亏虚 《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。逆其气则病，从其气则愈。不与风寒湿气合，故不为痹。”可见人体气血不足，筋脉骨骼失于濡养，容易导致痹证的发生。因营卫亏虚，腠理不密，风寒湿热之邪乘虚而入，致使气血凝涩，筋脉痹闭而成。痹证日久，内舍脏腑，往往伤及真阴，阴伤亦可致血脉涩滞不利，筋脉日益痹闭，邪气日益痼结。
另一方面，素体阴血不足，经络蓄热，则是风湿热邪入侵发病及病邪从化的内在原因。
3.脾虚 脾居中焦，主运化、升清和统血，主四肢肌肉。脾为后天之本，为气血生化之源，故“五脏六腑皆禀气于胃”。脾虚运化作用减弱后，不仅会影响肾精肝血之补充，使筋骨血脉失于调养，还会造成水湿不化，湿浊内聚，痰饮内生，流于四肢关节，引起关节疼痛、重着，晨僵，关节肿胀等病症。脾虚亦导致肌肉痿软无力，直接影响肢体关节活动，导致膝关节骨关节炎的发生。
（二）外邪侵袭是发病的诱因
1.风寒湿邪侵袭 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”湿性重浊而黏腻，所谓“湿胜则肿”，其发为痹，沉着麻木，痹而不仁。蕴而化热，则发为湿热，其病处红肿热痛。更与风寒结党，游走周身，涩滞经脉，疼痛难忍。《素问·痹论》说：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也。”“时”指五脏气旺的季节。肾气旺于冬季，寒为冬季主气，冬季感受三邪，肾先应之，故寒气伤肾入骨，使骨重不举，酸削疼痛，久而关节变形，活动受限，形成骨痹。
2.风湿热邪痹阻 多因外感风热之邪与湿相并，合邪为患，或湿热之邪侵袭筋络，或风湿寒邪郁而化热，痹阻经络关节，或素有内热复感风湿寒邪等，致使风湿热邪留恋于肢体、经络、关节，闭阻不通而为热痛。《金匮翼》云：“脏腑经络先有蓄热，而复遇风湿寒之气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则痛痹。”
3.瘀血痰浊痹阻经络 痰瘀均为有形之阴邪。瘀血是血液运行障碍，血行不畅而产生的病理产物。瘀血理论肇始于《内经》。如《素问·调经论》云：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”《类证治裁·痹证》说：“痹久必有瘀血。”对瘀血学说贡献最大的当属清代医家王清任。王氏认为“治病之要，在明白气血”，并创制了一系列补气活血逐瘀方剂。他在《医林改错》中明确提出了“痹有瘀血”的学术论点，他提示用活血化瘀法治疗痹证时说：“总滋阴，外受之邪归于何处？总逐风寒去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成，风寒已散。明此义，治痹证何难？……用身痛逐瘀汤。”故瘀血既是膝关节骨关节炎的病理产物，也是其病因。在膝关节骨关节炎中，痰浊的形成亦与多种因素有关，脾喜燥而恶湿，脾为湿困，则气血生化无源，肾精肝血无以补充，致使肝肾亏虚严重。痰湿阻滞经脉，气血运行受抑，会加重瘀血。所以痰浊也是膝关节骨关节炎的致病因素。(https://www.daowen.com)
4.劳损及外伤致病 《素问·宣明五气论》“久视伤血、久卧伤气、久坐伤肉、久立伤骨、久行伤筋，是谓五劳所伤”，说明长期劳损及外伤可形成本病。《素问·阴阳应象大论》说“气伤痛，形伤肿”，说明损伤气血可导致作肿作痛。由于膝关节的扭、闪、挫伤致膝关节内外组织损伤，脉络受损，血溢于外，阻塞经络，致气滞血瘀，经络受阻，膝关节及周围组织失养，致使伤部发生疼痛。故往往因病致虚，多由闪挫跌仆，气滞血瘀，久则肝肾亏损，脉络失和，渐成痹证。
（三）久病入络
“久病入络”理论的首倡者是温病大家叶天士。在痹证的论治上，“风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”其用药原则主要如下。
1.辛润透络 以辛香、辛咸之味与活血柔润之品相伍，药选当归尾、桃仁、新绛、红花等治疗痹久络滞者。
2.辛温宣络 对于寒入脉络之络瘀病证，以辛温、温络、活血之药相合，多选桂枝、姜黄、归身、降香等。
3.搜剔通络 “每取虫蚁迅速飞走诸灵。俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”多以全蝎、地龙、蜂房等搜剔动药与当归、桃仁、川芎等活血化瘀药配伍应用，治疗结血牢固深入者。
综上，膝关节骨关节炎的临证表现复杂，但无外乎以肝肾气血亏虚为发病基础合并风寒湿邪入侵所致的痹痿兼证，其发病与转归结合了脾虚、瘀血、痰浊等重要环节。故辨证施治应提纲挈领，犀烛洞幽，根据三因制宜原则，谨慎调理。
（彭昌华 朱元元 涂扬茂）