二、针灸疗法
（一）毫针疗法
毫针疗法，即用毫针刺入体表的经络腧穴或病变部位以治疗疾病的方法，是常用的一种针刺疗法。一般以针体长度在4寸以下（含4寸）者称为毫针，临床以1.5～3.5寸长度和26～30号粗细的毫针为常用。毫针刺入体表相应部位，可促进和调整经络气血运行，协调和恢复机体阴阳平衡状态，达到扶正祛邪、防治疾病的目的。毫针疗法也是治疗膝关节骨关节炎的常用方法之一。
1.穴位的选择 选取的腧穴，直接关系到针刺的治疗效果，即所谓“凡欲行针须审穴”。如同其他疾病一样，膝关节骨关节炎治疗用穴的选取也必须遵循针灸取穴的基本原则。
（1）循经取穴法：循经取穴，即是基于“经脉所过，主治所及”理论的一种取穴方法。常用的有局部取穴法和远端取穴法。足三阴、三阳经脉都循行经过膝部，局部选取这些经脉位于膝部的穴位，可以更直接发挥针刺的治疗效果，即所谓“局部取穴”。如位于膝部前后的鹤顶、膝眼、犊鼻、膝阳关、委中等穴，就为临床所常用。
根据经络学说的理论，也可以沿循行经络在远离膝部进行取穴，即所谓“远端取穴”。如足阳明腧穴足三里、梁丘，足太阴腧穴阴陵泉、三阴交，足少阳腧穴阳陵泉、悬钟等，都是临床常用的穴位。
（2）辨证取穴法：以脏腑和经络理论指导，根据膝关节骨关节炎的病理改变和临床表现，辨证选取相应的穴位。膝关节骨关节炎与肝、肾、脾三脏关系密切，因而足厥阴、足少阴和足太阴腧穴在临床上常被选取，如足厥阴腧穴膝关、曲泉，足少阴腧穴筑宾、阴谷，足太阴腧穴阳陵泉、地机等。
（3）辨病取穴法：以膝关节骨关节炎特定的病机进行取穴。膝关节骨关节炎的病位在膝部的筋与骨，因此可以选取阳陵泉、大杼和绝骨穴，因为这三穴分别是八会穴中的筋会、骨会和髓会。针刺这三个穴位，可以达到舒筋、壮骨和补髓的功效。
（4）以痛为腧法：以痛点为腧穴，即《备急千金要方》所云的“阿是穴”。这种取穴方法一直为历代医家所沿用，是针灸取穴理论的一个重要组成部分。膝周压痛点是针灸治疗公认的必取之穴。
（5）经验取穴法：在长期的临床实践中，许多医家发现一些穴位或其组合对膝关节骨关节炎有着特定的疗效，即所谓经验取穴法。如吴琛的膝三针（内、外膝眼，鹤顶）、朱虹的膝四针（阴陵泉，阳陵泉，内、外膝眼）、金氏膝三针（双侧三阴交、行间和阳陵泉）、曹金梅的膝四针（血海、梁丘、左膝眼、右膝眼）、管氏膝痛六宁穴（阳陵泉、阴陵泉、膝内、外廉（平膝眼水平线内外侧副韧带上正当膝关节间隙）、膝下（内外膝眼连线上、髌韧带中点）、髌骨（髌骨外线上2寸，梁丘两侧各旁开1.5寸，左右各1对））等均属经验取穴法。
2.常用穴位
（1）文献研究结果：刘向前等对47篇采用针刺治疗膝关节骨关节炎的文献所取穴位进行统计，将穴位按频数大小排列，依次是膝眼、阳陵泉、血海、梁丘、足三里、阴陵泉、犊鼻、鹤顶、阿是穴等。他们同时对224份住院病历所取穴位进行统计，频数居前的穴位依次是膝眼、足三里、阳陵泉、阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴、犊鼻、肾俞、鹤顶。
李丽等对2001—2006年77篇针灸临床文献进行计量分析，结果显示，虽然针灸操作手法不尽相同，但临床取穴较为一致，均以“局部取穴”与“远端配穴”为取穴原则，常用的是膝周经穴和阿是穴。常用穴位有犊鼻、阳陵泉、内膝眼、血海、足三里、梁丘、阴陵泉、鹤顶、阿是穴、膝阳关、委中等。每次治疗取穴5～9个，其中主穴3～5个，配穴2～4个。
（2）常用穴位：基于文献资料研究结果，根据治疗需要，膝关节骨关节炎针刺疗法可选用下列穴位进行配伍组合。
①膝部局部穴位：鹤顶、膝眼、犊鼻、膝阳关、膝关、委中、阿是穴。
②足阳明胃经腧穴：髀关、伏兔、阴市、梁丘、足三里、上巨虚、条口、下巨虚。
③足太阴脾经腧穴：三阴交、漏谷、地机、阴陵泉。
④足太阳膀胱经腧穴：承扶、殷门、承筋、承山。
⑤足少阴肾经腧穴：复溜、筑宾、阴谷。
⑥足少阳胆经腧穴：风市、中渎、阳陵泉、悬钟。
⑦足厥阴肝经腧穴：曲泉。
3.针刺方法
（1）进针手法：
①进针：进针时，一般用左右双手配合。右手持针，靠拇、示、中指夹持针柄，掌握进针时的力量和针刺角度、深度，称为刺手；左手按压针刺部位或扶定针体，以固定腧穴皮肤，防止针体弯曲，并可避免疼痛，促使针刺感应的获得，称为押手。
A.进针方法：包括指切进针法、夹持进针法、舒张进针法、提捏进针法等。指切进针法适用于短针，夹持进针法适用于长针，舒张进针法适用于皮肤松弛处（如腘窝部），提捏进针法适用于皮肤浅薄处（如膝前部）。
B.进针角度：指针体与皮肤表面所形成的夹角。临床上，针体与腧穴皮肤成直角，垂直进针，称为直刺，适用于肌肉丰厚处，如大、小腿后侧，腰背部。针体与腧穴皮肤成45°角左右，倾斜进针，称为斜刺，适用于肌肉浅薄处，或内有重要脏器及不宜直刺、深刺的腧穴。针体与腧穴皮肤成15°～25°角，沿皮刺入，适用于肌肉浅薄处（如膝前部），一针透二穴也可用此法，称为横刺或沿皮刺、平刺。
C.针刺深度：针体进入皮下的深度，一般以取得针感而又不损伤重要组织、脏器为准。应根据腧穴部位特点、形体瘦弱肥胖、年龄、体质、病证等具体情况决定。
②行针：又称针刺运针手法。毫针刺入后，为了获得、维持和加强针刺感应（又称“得气”）所施行的操作方法。基本手法主要有提插法和捻转法，另有循、弹、刮、摇、飞、震颤等手法。
A.提插法：就是将针从浅层插向深层，再由深层提到浅层，如此反复上提下插。
B.捻转法：即是将针刺入一定深度后左右来回旋转的方法。捻转行针时，应掌握捻转的方向、力度、频率和持续时间等技术要点，以符合治疗的需要。
C.循法：用手指顺着经脉的循行经路，在腧穴的上下部轻轻循按，主要是激发经气的运行，使针刺容易得气。
D.弹法：用手指轻弹针尾，使针体微微振动，以加强针感。
E.刮法：用拇指抵住针尾，以示指或中指的指甲轻刮针柄；或拿示、中指抵住针尾，以拇指指甲轻刮针柄，或用拇、示两指从下向上轻刮针柄，称“旋刮”，可以加强针感和促使针感扩散。
F.摇法：轻轻摇动针体，可以行气，直立针身而摇，可以加强针感；卧倒针身而摇，往往可促使针感向一定方向传导。
G.飞法：以捻转为主，一般将针先做较大幅度的捻转，然后松手，拇、示指张开，一捻一放，反复数次，如飞鸟展翅之状，可以加强针感。
H.震颤法：持针做小幅度的快速颤动，以增强针感。
③留针：行针得气后，将针体留置于腧穴内一段时间的方法。在行针后仍不得气时，可通过留针静候气至，出现针感，称为候气。在行针已得气后，留针可保持针感，并增强针刺治疗作用。在留针过程中，还可再次行针，以加强针感，并使针感沿经脉循行方向传导。留针时间的长短依具体情况而定。一般情况，留针时间为15～30分钟。
④出针：在行针或留针后，针刺达到一定治疗要求时，将针体退出体外的方法。出针时，先用左手拇、示两指将消毒干棉球按于针孔周围，右手持针做轻微捻转，并慢慢提针至皮下，最后将针完全退出体外。在出针后，应迅速用消毒干棉球揉按针孔，以防出血，又称为扪法。出针后亦可不按揉针孔，使邪气外逸，这是针刺补泻的一种，属于开阖补泻的泻法。出针后要核对针数，以免脱漏。嘱患者休息片刻，注意保持局部清洁。(https://www.daowen.com)
（2）电针与温针：
①电针：电针疗法指在毫针针刺得气后，在毫针尾端接通生物微电流，对机体导入不同性质的电流，以加强穴位针刺作用的治疗方法。其优点是，针与电两种刺激相结合，能够提高对某些疾病的疗效，并代替手法运针，节省人力。
电针疗法的配穴处方与毫针大致相同，但须选两个以上的穴位，一般以取用同侧肢体1～3对穴（即用1～3对导线）为宜。针刺穴位有针感之后，将输出电位器调至“0”，然后打开电源开关，选好波型，慢慢调高至所需电流量。通电时间一般为5～10分钟。当电流开到一定强度时，患者有麻刺感，此时的电流称为“感觉阈”。若电流开到一定强度时，患者突然产生刺痛感，则引起疼痛感觉的电流，称为电流的“痛阈”。脉冲电流的痛阈因人而异，在各种病态情况下差异也较大。一般情况下，感觉阈和痛阈之间的电流，是治疗的最适宜强度。
②温针：温针疗法指在应用针法的同时加以温热刺激的一种疗法。一般多在针刺得气的毫针柄上或针体部用艾绒燃烧，使热通过针体传入体内，达到治病的目的。该疗法对主要表现为冷痛的膝关节骨关节炎患者较为适宜。
针尾上装裹的艾绒，一定要装好，以免燃烧时艾团和火星落下，造成烧伤。如用银针治疗时，装裹的艾团宜小，因银针导热作用强。点燃艾绒时，应先从下端点燃，这样可使热力直接向下辐射和传导，增强治疗效果。如有艾火落下，可随即将艾火吹向地下，或直接熄灭。同时嘱咐患者不要变动体位，以免针尾上装裹的艾绒一起落下，造成烧伤，同时也为了防止造成弯针事故。为了防止可能发生的烧伤，可在温针的周围皮肤上垫上毛巾、硬纸片等。
4.针刺的注意事项
（1）针刺时医生必须专心致志，审慎从事，随时注意观察，询问患者的感觉和反应，掌握针刺后的情况，随时控制刺激量。
（2）患者在饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜立即进行针刺。对身体瘦弱、气虚血亏的患者，进行针刺时手法不宜过重，并应尽量选用卧位。
（3）对出血性疾病、慢性病末期、诊断不明的危重患者慎用针刺。
（4）对胸、胁、腰、背脏腑所居之处的腧穴，不宜直刺、深刺。对肝脾大、肺气肿患者更应注意。对眼区和头部的风府、哑门等穴，以及脊椎部的腧穴，也要注意掌握一定的角度，更不宜大幅度地提插、捻转和长时间留针，以免损伤重要组织器官，产生严重不良后果。
（5）对于尿潴留等患者在针刺小腹部腧穴时，也应掌握适当的针刺方向、角度、深度等，以免误伤膀胱等器官而出现意外事故。
（二）灸疗法
灸疗法指将艾绒或其他药物放置在体表腧穴上烧灼、温熨等，借助灸火的温和热力以及药物的作用，通过经络的传导，温通气血，扶正祛邪，达到治疗疾病和预防保健目的的方法。对膝关节骨关节炎患者施用灸疗常选用内膝眼、外膝眼、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘、鹤顶、肝俞、肾俞、犊鼻、足三里等穴位。
1.艾炷灸 将艾炷直接或间接置于施灸部位上的灸法，即为艾炷灸。
（1）艾炷制作方法：选用艾绒2 g，去除杂质后于双手掌心反复搓揉，使之紧实，然后置于平板上，用拇指、示指、中指三指边捏边旋转，把艾绒捏成上尖下平的圆锥形小体。手工制作艾炷要求搓捻紧实，耐燃而不松散。每燃尽1个艾炷，称为1壮。
（2）艾炷灸的分类：艾炷灸分为直接灸和间接灸两类。
①直接灸：将艾炷直接放在皮肤上施灸称直接灸，分为瘢痕灸和无瘢痕灸。
A.无瘢痕灸：将艾炷置于穴位上点燃，当艾炷燃到2/5左右，患者感到灼痛时，即更换艾炷再灸。一般灸3～5壮，使局部皮肤充血起红晕为度。
B.瘢痕灸：又称“化脓灸”，施灸前用大蒜捣汁涂敷施灸部位后，放置艾炷施灸。每炷必须燃尽方可继续加炷施灸，一般灸5～10壮。因施灸时疼痛较剧，灸后出现化脓并留有瘢痕，所以施灸前必须征得患者的同意。对施灸中的疼痛，可用手在施灸部周围轻轻拍打，以缓解灼疼。在正常情况下，灸后1周左右，施灸部位化脓（称“灸疮”），5～6周后，灸疮自行痊愈，结痂脱落，留下瘢痕。
②间接灸：艾炷不直接放在皮肤上，而是用药物隔开放在皮肤上施灸。根据所用药物分为隔姜灸、隔附子饼灸、隔三七饼灸等。
A.隔姜灸：选用大块新鲜生姜，切成厚3～5 mm、直径2～3 cm的薄片，上戳小孔，置于施术处，上面再放艾炷灸之。生姜片的隔物灸有温经散寒的功效，一般适用于骨关节炎膝痛属寒湿阻滞证者。
B.隔附子饼灸：将炮附子研粉，加适量的60%乙醇或黄酒、饴糖调制成直径2～3 cm、厚3～5 mm的圆形药饼，中间均匀戳4～6个小孔，上面放艾炷灸之。附子饼的隔物灸有温阳散寒通经的功效，一般适用于骨关节炎膝痛属阳虚寒凝证者。
C.隔三七饼灸：取三七粉，用乙醇调和成糊状，做成直径2～3 cm、厚3～5 mm的圆饼，中间以针刺4～6个小孔，上面再放艾炷灸之。三七饼的隔物灸有活血散瘀通络的功效，一般适用于骨关节炎膝痛属气滞血瘀证者。
2.艾条灸 艾条是取艾绒24 g，平铺在长26 cm、宽20 cm，质地柔软疏松而又坚韧的桑皮纸上，卷成直径约1.5 cm的圆柱形封口而成。也有在艾绒中掺入其他药物粉末的，称药条。
药条药物处方：肉桂、干姜、丁香、木香、独活、细辛、白芷、雄黄、苍术、没药、乳香、花椒各等份，研为细末。每支药条的艾绒中掺药6 g。
艾条灸分温和灸、雀啄灸两类，如与针刺相结合，称为温针灸。
（1）温和灸：将艾条的一端点燃，对准施灸处，距0.5～1寸进行熏烤，使患者局部有温热感而无灼痛。一般每处灸3～5分钟，至皮肤稍起红晕为度。
（2）雀啄灸：施灸时，将艾条燃着的一端在施灸部位的皮肤并不固定在一定距离，而是像鸟雀啄食一样，一上一下活动地施灸。本法热感较强，应避免灼伤皮肤。
（3）温针灸：针刺与艾灸结合使用的一种方法，适用于既需要留针又必须施灸的疾病。方法是，先针刺得气后，将毫针留在适当深度，再将艾绒捏在针柄上点燃直到艾绒燃完为止。或在针柄上穿置一段长1～2 cm的艾条施灸，使热力通过针身传入体内，达到治疗目的。
3.灸疗的注意事项
（1）施灸的禁忌：
①凡实证、热证及阴虚发热者，一般不宜用灸法。
②颜面五官和大血管的部位不宜施瘢痕炎。
③孕妇的腹部和腰骶部不宜施灸。
（2）灸后的处理：施灸后，局部皮肤出现微红灼热属正常现象，无需处理，很快即可自行消失。如因施灸过量，时间过长，局部出现小水疱，注意不擦破，可任其自然吸收。如水疱较大，可用消毒毫针刺破水疱，放出水液，或用注射器抽出水液，再涂以甲紫，或以纱布包裹。如行化脓灸者，灸疱化脓期间，要注意适当休息，保持局部清洁，防止污染，可用敷料保护灸疮，待其自然愈合。如因护理不当并发感染，灸疮脓液呈黄绿色或有渗血现象者，可用消炎药膏或玉红膏涂敷。
（彭昌华 朱元元 陈红兵）