五、典型病案
1.风寒湿痹型骨关节炎
刘某，女性，62岁，因“双膝疼痛反复发作5年，加重2个月”来院诊治。患者曾多处诊治，口服硫酸氨基葡萄糖胶囊和塞来昔布胶囊后有所改善，但受凉、劳累即加重，颇感烦恼。双膝X线片示：双膝退行性改变；内侧间隙变窄，骨质增生，伴骨赘形成。左膝MRI示：左膝胫骨平台骨髓水肿，关节面下散在骨质吸收；半月板变性，内侧半月板后角撕裂；前交叉韧带增粗；关节腔、髌后囊及髌上囊内少量积液，关节滑滑增厚；左膝周围软组织稍肿胀。诊见：双膝关节冷痛、肿胀，左膝重于右膝，皮肤不红，无明显发热，遇热则减，遇寒则重，下蹲及上下楼梯等活动时疼痛加重。舌淡苔白腻，脉紧。西医诊断：双膝关节骨关节炎。中医诊断：膝痹病。证属风寒湿痹型。治法：散寒除湿，通痹止痛。
处方：独活寄生汤合乌头汤加减方。
独活18 g、羌活10 g、槲寄生10 g、盐杜仲15 g、川牛膝10 g、防风10 g、细辛3 g、制川乌9 g、麻黄9 g、黄芪12 g、白芍10 g、枳壳12 g、红花9 g、全蝎10 g、白花蛇舌草25 g、透骨草15 g、炙甘草6 g。7剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，局部保暖，药渣外用热敷患处。
二诊：双膝肿胀明显改善，疼痛有所减轻，活动时痛感减轻。处方在上方基础上减去全蝎、白花蛇舌草，加用肉桂15 g、伸筋草15 g，独活加至25 g，细辛加至6 g。15剂，每日一剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，开始蹬车轮等功能锻炼以滑利关节，局部保暖，药渣外用热敷患处。
三诊：双膝关节疼痛、肿胀消失，但左膝仍有研磨不适感，活动时无明显痛感。舌淡苔白，脉沉。处方在上方的基础上减去伸筋草、透骨草，加用补骨脂15 g、菟丝子15 g、枸杞子15 g。15剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱加强蹬车轮等功能锻炼，逐渐增加活动量至正常。
随访2年余，未见复发。
按语：风寒湿痹型是膝关节骨关节炎的常见证型之一，属于中医学“痹证”范畴，发病的内因为肝肾亏虚、气血亏虚和脾虚失运，外因为风寒湿邪侵袭、痰瘀痹阻经络和外伤劳损，中医病理特点为本虚标实、本痿标痹。
独活寄生汤出自《备急千金要方》，以祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血为主要功效。乌头汤出自《金匮要略》，以关节疼痛有定处、经脉拘急、苔白、脉弦紧使用为佳。本例处方中重用独活，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪。羌活散表寒，祛风湿，利关节，止痛，以上半身疼痛更为适用。麻黄、制川乌温经祛寒。白芍、炙甘草调畅气血，缓急止痛。黄芪益气固卫，且防麻黄发散太过。细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪，又除经络留湿。防风祛风湿，舒筋络而利关节。纵观全方，以祛风寒湿邪为主，辅以补肝肾、益气血之品，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。治疗风寒湿痹型膝关节骨关节炎可内外兼顾、标本兼治，临床效果良好。
2.风湿热痹型骨关节炎
付某，男性，69岁，因“左膝反复发作疼痛、畸形8年，加重伴红肿疼痛5天”来院诊治。患者近8年来左膝经常疼痛发作，发作时疼痛难耐，不能自已，口服消炎止痛药和理疗后缓解，渐渐出现左膝关节变形，内翻位畸形。5天前患者突发左侧膝关节疼痛、肿胀、关节周围皮肤灼热，不能行走、下蹲，屈伸活动明显受限，经家人送至我院就诊。左膝X线片示：左膝内侧间隙明显变窄，骨质增生，伴骨赘形成。诊见：左侧膝关节肿大、灼热、疼痛，周围皮肤灼热，肌肉酸痛，全身无力，下肢酸胀无力，烦热，饮食可，寐不安，便秘。舌红苔黄腻，脉弦数。西医诊断：左膝关节骨关节炎。中医诊断：膝痹病。证属风湿热痹型。治法：清热利湿、祛风活络。
处方：独活寄生汤合四妙散加减方。
黄柏15 g、苍术15 g、川牛膝10 g、薏苡仁30 g（包煎）、车前子15 g（包煎）、盐杜仲15 g、秦艽15 g、防风10 g、羌活10 g、独活15 g、金银花30 g、白花蛇舌草30 g、青风藤30 g、忍冬藤15 g、土茯苓15 g、生大黄9 g、红花15 g、川芎10 g、醋延胡索15 g、香附15 g、炙甘草9 g。7剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重。
二诊：左膝灼热疼痛、肌肉酸痛、烦热明显减轻，仍感下肢及全身乏力，大便通畅。处方在上方基础上将金银花、白花蛇舌草、青风藤用量减半，去掉生大黄、土茯苓，加用白术10 g、党参10 g、茯苓10 g益气健脾。15剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，开始蹬车轮等功能锻炼以滑利关节，局部保暖。
三诊：左膝红肿消退，疼痛消失，仍有乏力、心烦、寐欠安。舌红苔白，脉细数。处方在上方的基础上减去金银花、白花蛇舌草，加用酸枣仁30 g、伏神15 g、黄芪30 g、当归10 g。15剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱加强蹬车轮等功能锻炼，逐渐增加活动量至正常。
随访半年未发。
按语：风湿热痹型是由于风湿热等外邪侵袭人体，使经络闭阻，出现气血运行不畅，导致肌肉关节酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证。关节周围伴有肌肉、筋骨疼痛，或伴有红肿、灼热，或伴发热、恶风、便秘、烦闷等全身表现。舌质红，舌苔黄或黄腻。
四妙散出自《丹溪心法》，黄柏走下焦除肝肾之湿热，苍术燥湿健脾，除湿邪之来源，薏苡仁入阳明胃经祛湿热而利筋络，川牛膝补肝肾兼领诸药之力以直入下焦。本例处方时配合独活、盐杜仲，补益肝肾，加用金银花、白花蛇舌草、青风藤、忍冬藤、土茯苓清热解毒，控制关节热势，生大黄泻热通便，使热邪随便通而解，醋延胡索、香附行气止痛。故能达到清热利湿、通络止痛之功效。(https://www.daowen.com)
3.肝肾亏虚型骨关节炎
任某，女性，66岁，因“右膝隐痛10年，伴行走乏力半年，加重1周”来院就诊。患者右膝隐隐作痛10年有余，曾有1次交锁状态，自行好转，自觉影响不大，未曾检查及治疗。近半年来，右膝酸软疼痛明显，行走乏力，劳累后及上下楼梯时加重，久行后加重。伴有腰部沉重，酸软无力。外院X线片示：右膝退行性改变，内侧间隙狭窄，曾外敷膏药及口服中药，稍有好转。1周前患者外出旅游后症状明显加重，遂来就诊。症见：右膝酸软疼痛明显，行走乏力，劳累后及上下楼梯时加重，久行后加重。腰部沉重，酸软无力，形寒肢冷，面色萎黄。胃纳可，寐欠安，小便清长，大便调。舌质淡，苔白，脉沉细无力。右膝关节MRI检查示：右膝重度退变，骨质增生，胫骨关节面下散在骨质吸收，伴少许骨质水肿；半月板变性，内侧半月板后角撕裂；关节腔及髌上囊内少量积液。西医诊断：右膝关节骨关节炎。中医诊断：膝痹病。证属肝肾亏虚型。治法：补肝益肾，和血通络。
处方：独活寄生汤合肾气丸加减方。
独活15 g、槲寄生10 g、盐杜仲15 g、怀牛膝10 g、川芎15 g、党参10 g、茯苓10 g、炙甘草9 g、干地黄10 g、山药10 g、山茱萸10 g、牡丹皮10 g、肉桂12 g、制附子25 g（先煎）、淫羊藿15 g、巴戟天15 g、锁阳15 g、补骨脂12 g、红花9 g、半枝莲20 g、全蝎10 g、乌梢蛇15 g。7剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，局部保暖，药渣外用热敷患处。
二诊：腰部沉重、形寒肢冷好转，四肢转暖，但仍感右膝酸软乏力，面色萎黄。处方在上方基础上减去淫羊藿、巴戟天、锁阳，制附子减量为15 g，加用防己12 g、黄芪30 g。15剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，开始蹬车轮等功能锻炼以滑利关节，局部保暖，药渣外用热敷患处。
三诊：患者乏力感减轻，右膝仍有轻微疼痛及研磨感。舌淡苔白，脉弦。复用前方15剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱加强蹬车轮等功能锻炼，逐渐增加活动量至正常。
随访3个月后症状皆消，未再复诊。
按语：在我国中医理论中，肝主筋，肾主骨，肝肾充盈，则筋骨劲强，关节滑利，运动灵活。肝肾同源，肝阴和肾阴相互为用。因此，筋脉和同，骨髓坚固，骨正筋柔。若肝血肾精渐亏，肾虚则精少髓空，脉络失和，骨失荣养，致关节疼痛、僵硬。由于阳气不足，不能温煦，则手足不温，面色苍白；阳气虚弱，阴寒内盛，故小便清利；其舌质淡，脉沉细无力，属于阳虚的外候。
肾气丸源于《金匮要略》，专为肾阳不足之证而设。方中制附子温阳补火；肉桂温通阳气，两药相合，补肾阳，助气化；干地黄滋阴补肾生精，配伍山茱萸、山药补肝养脾益精，阴生则阳长；茯苓利水渗湿，牡丹皮活血散瘀，两药寓泻于补。诸药合用，助阳之弱以化水，滋阴之虚以生气，使肾阳振奋，气化复常，则诸症自除。本例处方中独活寄生汤减少祛风寒湿邪药物，保留补肝肾、益气血之品，加入肾气丸、淫羊藿、巴戟天、锁阳补助肾阳，直击关节疼痛、手足不温、小便清利，以及舌质淡、脉沉细无力等阳虚外候。
4.气滞血瘀型骨关节炎
陈某，男，56岁，因“扭伤后左膝间发疼痛半年，加重1周”来院就诊。患者半年前扭伤后左膝疼痛发作，肿胀，上楼梯时加重，自行用药后缓解。偶有左膝内异物感，阵发性刺痛，但均不严重，休息后好转。1周前左膝关节刺痛明显加重，关节肿胀，行走明显受限，遂来我院门诊就诊。左膝X线检查示：左膝关节退行性改变。症见：患者左膝关节刺痛，夜间加剧，关节内研磨感，上楼梯及下蹲时明显加重，胃纳可，夜寐欠佳，小便尚调，大便正常。查体：左膝内侧关节间隙压痛（+），侧方挤压试验（-），浮髌试验（+），髌骨研磨试验（+），麦氏征（-），抽屉试验（-）。屈伸活动受限。舌质紫暗，苔白而干涩，脉弦涩。西医诊断：左膝关节骨关节炎。中医诊断：膝痹病。证属气滞血瘀型。治法：行气活血，舒筋止痛。
处方：独活寄生汤合桃红饮加减方。
盐杜仲15 g、川牛膝10 g、党参10 g、茯苓10 g、炙甘草9 g、羌活15 g、独活15 g、寄生10 g、赤芍10 g、川芎12 g、当归尾10 g、桃仁12 g、红花9 g、威灵仙15 g、全蝎12 g、血竭12 g、泽兰15 g、白花蛇舌草25 g、枳壳10 g、沉香10 g。7剂，每日1剂，分3次水煎服。并嘱减少活动及负重，局部保暖，药渣外用热敷患处。
二诊：患者左膝关节刺痛及夜间疼痛减轻，仍有“打软腿”现象。处方在上方基础上减去泽兰、沉香、威灵仙，将白花蛇舌草减量为15 g，加用补骨脂15 g、菟丝子15 g、透骨草15 g。15剂，每日1剂，分3次水煎服。
随访6个月，患者未再复发。
按语：《杂病源流犀烛》曰：“忽然闪挫，必气为之震，因所壅而凝一处，气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣，夫至气滞血瘀，则作肿作痛，诸变百出。”由暴力或扭捩、闪控，或慢性劳损过度，致筋损骨伤，血瘀气滞，不通则痛，故骨骱疼痛，痛势剧烈，刺痛有定处；损伤后伤血耗气，故少气、自汗，血瘀停滞，则舌有瘀斑，脉弦紧。骨交会之处为关节，大筋联络关节，小筋附于骨外。所以跌打损伤，轻者伤筋，重者则伤筋损骨，血瘀肿胀，壅闭不通，故疼痛而发病。
桃红饮出自《类证治裁》，方中桃仁、红花活血化瘀，当归尾活血止痛；川芎行气活血，祛风止痛；威灵仙祛风胜湿，通络止痛。诸药合用，温通血脉以祛邪，补养气血以培本。本例处方中独活寄生汤减少祛风寒湿邪药物，保留四君子汤及四物汤为底子的补益气血之品，加入桃红饮，主治痹证日久，瘀血痹阻所致肢节疼痛，舌质紫暗，苔白，脉弦涩等证候。