徐昌伟骨伤科辨证思路
（一）三期辨证
人体受到损伤时，则容易导致经脉受损，瘀血阻滞则容易导致血不循经溢于脉外。无论是血瘀还是气滞，不通则均可能引起疼痛，故将内部气血疏通是关键。钱秀昌的《伤科补要》、唐容川的《血证论》中均指出：“辨证施治的基础是损伤之症，专从血论。”因损伤发展过程主要分为三期：初期、中期及后期。损伤后1～2周内一般为初期，治疗要以“下法”或“消法”为主。同时还可能用到“清法”，此方法主要在瘀血积久不消、邪毒入侵等情况下实施。如遇瘀血攻心或气闭昏厥则可能用“开法”。损伤后第3～6周为治疗中期，虽损伤症状得到进一步改善，并且疼痛减轻，肿胀瘀阻已逐渐消退，但疼痛、瘀阻并未完全消去，故治疗还应坚持以“续”“和”为主。损伤后第7周为治疗后期，此阶段瘀肿已消，但筋骨功能尚未完全恢复，为使筋骨更坚实，治疗还应坚持以补养肝肾、气血及坚骨壮筋为主。针对关节屈伸不利、风寒湿痹、筋肌拘挛患者，后期还应给予舒筋活络、温经散寒治疗。采用骨伤科三期辨证治疗方法，其目的是疏通经脉气血、接骨续筋以及坚骨壮筋。但临床实施辨证论治必须根据患者损伤情况和体质情况而定。
1.初期治法 《圣济总录·折伤门》中记载：“人之一身，血荣气卫，循环无穷，或筋肉骨节，误致伤折，则血气瘀滞疼痛。仓卒之间，失于调理，所伤不得完，所折不得续。”表明在跌扑损伤后，愈合损伤则必须调和气血、通畅经脉。《百病辨证录》中明确说道：“血不畅则瘀难消除，瘀难消除则骨不能接。”故在骨伤治疗中必须兼顾活血化瘀、理气止痛。通常攻下逐瘀法、行气消瘀法、清热凉血法及活血开窍法为早期主要治疗方法。
（1）攻下逐瘀法：攻下逐瘀法属“下”法，此法针对损伤早期蓄瘀、脉洪大而数、大便不通、苔黄而腹胀拒按的患者。临床对于腹腔、胸、腰损伤蓄瘀而导致阳明腑实证患者较为多用，其中桃核承气汤、大成汤及鸡鸣散加减为常用方剂。此外，使用该方法攻瘀血、排除积滞及通泄大便时常使用苦寒泻下药，但该药方对气血虚衰、经期及产后失血过多者，亡血或有宿疾者，年老体弱者及妊娠妇女应慎用或禁用，方剂则可选用养血润肠汤、六仁三生汤进行加减治疗。
（2）行气消瘀法：行气消瘀法属“消”法，此法在骨伤科内治法中较为常用。对于损伤后局部肿痛、气滞血瘀、禁忌猛攻急下或无里实热证者较为适用。通常治疗以活血化瘀为主，方剂主要有活血四物汤、活血止痛汤、桃红四物汤、活血祛瘀汤及复元活血汤；行气以复元通气散、柴胡疏肝散及金铃子散为主；血府逐瘀汤、顺气活血汤、膈下逐瘀汤及活血疏肝汤可起到行气活血、化瘀止痛的作用。临床治疗疾病时可采用行气与活血并重，或者根据患者的具体情况，有的偏重活血，有的偏重行气，但前提是根据患者不同的损伤部位与性质而定。此外，行气消瘀法还具有消破、消散作用，可配合攻下药。但月经期间、妊娠产后、年老体虚、幼儿或素体虚弱等不宜使用此药，可谓“虚人宜四物汤加穿山甲，而不宜下者”之法治之。
（3）清热凉血法：清热凉血法属“清”法，此法包括凉血止血与清热解毒两种方法。针对跌打损伤后体内蕴结热毒，而引起创伤感染、血液错经妄行、火毒内攻或邪毒侵袭患者较为适用。其中，犀角地黄汤、小蓟饮子、丹栀逍遥散、四生丸及十灰散为常用凉血止血方剂；普济消毒饮、五味消毒饮及龙胆泻肝汤为常用的清热解毒方剂。因清热凉血法药性寒凉，故需根据人体虚实而使用，适用于身体壮实之人患实热之证。若身体素虚，脏腑虚寒，饮食素少，肠胃虚滑，或妇女分娩后有热证者，均慎用。
（4）活血开窍法：活血开窍法主要是指取具有活血化瘀、辛香开窍以及镇心安神作用的药物，联合应用于跌扑损伤后气血逆乱、气滞血瘀、瘀血攻心、神昏窍闭等危重症的一种救急方法。适用于头部损伤或跌打重症神志昏迷者。神志昏迷可分为闭证和脱证两种，闭证是实证，治宜开窍活血、镇心安神；脱证是虚证，是伤后元阳衰微、浮阳外脱的表现，治宜固脱，忌用开窍。
头部损伤等重证，若在晕厥期，主要表现为人事不省，常用方剂有苏气汤、夺命丹、黎洞丸、三黄宝腊丸、苏合香丸等。若在复苏期，表现为眩晕嗜睡、胸闷恶心，则须熄风宁神佐以化瘀祛浊，方用桃仁四物汤、羚角钩藤汤、复苏汤加减。降逆可加生姜、法半夏等；熄风可加蔓荆子、石决明、天麻；化瘀可加三七、郁金；去浊可加木通、茅根；宁神可加远志、石菖蒲。若在恢复期，表现为眩晕头痛、心神不宁，宜平肝熄风、养心安神，用镇肝熄风汤合吴茱萸汤加减。开窍药走窜性强，易引起流产、早产，孕妇慎用。
2.中期治法 对于损伤诸症，通过初期临床药物治疗后，虽然损伤部位的肿胀明显消退，疼痛也有显著缓解，但是损伤部位的瘀肿仍然未完全消除，而此时断骨连而未坚，因此在损伤中期宜和营生新、接骨续损。其治法以和法为基础，结合内伤气血、外伤筋骨的特点，具体分为舒筋通络法、和营止痛法、接骨续筋法，从而达到瘀祛生新、筋连骨续、疏风通络、舒筋活血的目的。
（1）舒筋通络法：适合损伤已至中期，患处局部肿痛已有缓解，但瘀血积聚，凝滞于患处以及周围，局部筋膜粘连，或合并有风湿，或受伤之处筋络发生挛缩，附近的关节不能够正常屈伸、活动受限等症。舒筋通络法的药物组成主要是活血类药物以及祛风通络类药物，另外辅以理气药，多种药物合用，使气血疏通，从而凝滞消散，增强舒筋通络之功效。常用方剂有蠲痹汤、活血舒筋汤、独活寄生汤等。
（2）和营止痛法：对于损伤已至后期，经过活血、消肿、行气法等治疗后，症状缓解，但局部瘀滞以及肿痛尚未完全消除，如欲尽消，当用攻下，但峻法易伤正气，故采用和法。常用方剂有定痛和血汤、和营通气散、七厘散、和营止痛汤、橘术四物汤等。
（3）接骨续筋法：本法是在和法的基础上发展起来的。适用于损伤已至中期，损伤的筋骨俱已复位，筋骨之间已有连接但时日不足，筋骨尚不坚强，而且血瘀已逐渐消散，或因损伤较重，瘀血积聚较多于伤处。如患处积聚瘀血，则新骨不得生，新骨如不生，则骨难以愈合，所以使用续筋接骨类药物，加上部分活血化瘀功能药，以达到活血化瘀、续筋接骨之功效。临床上常用的方剂有接骨丹、接骨紫金丹、续骨活血汤等。
3.后期治法 “伤久多虚”，损伤的时间越长，由于长时间不能正常活动，伤及正气，必造成正气亏耗。因此，对于后期损伤的治疗，以补气益血为主，以此来使脏腑以及经络功能通顺，加速恢复损伤。同时，损伤日久，损伤局部瘀血不得消散，使筋肌等软组织粘连，如外感风寒湿邪，邪气入内，引起关节酸软以及功能活动受限。所以补法是后期治疗的首选，温经通络法也较为常用。
（1）补气养血法：外伤后，筋骨受损，以致气血亏虚或者长期卧床，由于长时间不活动，出现气血不荣、筋萎骨弱等症，如创口经久不愈，损伤肿胀时久不消等，均可应用本法。此法主要是使用具有补气以及养血功效的药物，使气血旺盛而有营养以濡养气血筋骨的治疗方法。补气养血法以气血互根为原则，临床应用本法时常需区别气虚、血虚或气血两虚，从而采用补气为主、补血为主或气血双补。
损伤致血虚者可用四物汤；损伤致气虚者，可用四君子汤；元气虚常投以扶阳药补肾中阳气，方选参附汤；中气下陷用补中益气汤；中气虚用术附汤；脾胃气虚可选用参苓白术散；卫气虚用芪附汤。若气血虚损，创口日久不愈，脓液未尽，补益气血需与清热解毒法并用，以扶助正气，托毒外出，可在补养气血的基础上合用五味消毒饮、透脓散。若为气血双补，则可选用十全大补汤或八珍汤。对损伤致大出血而引起的血脱者，补益气血法要及早使用，以防气随血脱。方选当归补血汤，重用黄芪。(https://www.daowen.com)
（2）补益肝肾法：本法又称强壮筋骨法，凡骨折、脱位、筋伤的后期，年老体虚，筋骨萎弱，肢体关节屈伸不利，骨折迟缓愈合，骨质疏松等肝肾亏虚者，均可使用本法加强肝肾功能，加速骨折愈合，增强机体抗病能力，以利损伤的修复。肝主筋，肾主骨，主腰脚。损伤筋骨必内动于肝肾，故欲筋骨强劲必求之于肝肾。
（3）补养脾胃法：对于损伤已至后期，损伤日久，造成正气不足，气血亏虚，脏腑失去正常的功能，或者是因卧床时间过长、缺少适度的活动，而导致脾胃气虚，脾胃运化功能失调，饮食不消，四肢疲乏无力，肌肉萎缩。因胃主受纳，脾主运化，补益脾胃可促进气血生化，充养四肢百骸。本法即通过助生化之源而加速损伤筋骨的修复，为损伤后期常用之调理方法。常用方剂有健脾养胃汤、补中益气汤、归脾汤、参苓白术散等。
（4）温经通络法：本法适用于损伤后期，气血运行不畅，瘀血未尽，或阳气不足，腠理空虚，复感外邪，以致风寒湿邪入络，遇气候变化则局部症状加重的陈伤旧疾的治疗。本法属温法，血喜温恶寒，寒则涩而不流，温则流行通利。温经通络法用具有祛风寒除湿痹功效的温热药物，加上具有补肝肾、调营卫功效的药物，以祛除风寒湿邪，使血流通畅，筋脉舒通，经络通畅，关节润滑。常用方剂有乌头汤、大活络丸、小活络丸、麻桂温经汤、麻黄附子细辛汤等。
以上种种治法，在临床应用时都有一定的规律，对于骨折的治疗，在施行手法复位、小夹板外固定等方法的同时，采用内服药物治疗。初期以消瘀活血、理气止痛为主，中期以接骨续筋为主，后期以补气养血、强筋壮骨为主。对于挫扭伤筋的治疗，初期也宜消瘀活血、利水退肿，中期则用舒筋活络法，后期以温经通络法为主，而适当结合强壮筋骨法。对于创伤的治疗，在使用止血法之后，亦应根据证候而运用上述各法。如骨折气血损伤较轻，瘀肿、疼痛不严重者，往往在初期就用接骨续筋法，配合活血化瘀之药。创伤吐血可用清热凉血止血法，创伤感染可结合使用清热解毒等法。如失血过多，开始即用补气摄血法急固其气，防止虚脱，血止之后应用“补而行之”的治疗原则。对上述的分期治疗原则，必须灵活变通，对特殊病例尤须仔细辨证，正确施治，不可拘泥于规则或机械分期。
（二）损伤部位辨证
1.三焦辨证治法 《活法机要·坠损》提出：“治登高坠下，重物撞打……心腹胸中停积郁血不散，以上、中、下三焦分之，别其部位，上部犀角地黄汤，中部桃仁承气汤，下部抵当汤之类下之，亦可以小便酒同煎治之。”临床应用时，根据不同的损伤部位选择不同的药物。对于头面部损伤的患者，可使用清上瘀血汤、通窍活血汤；若损伤发生在四肢等部位，则使用桃红四物汤等；对于发生在胸腔部的损伤，则可用血府逐瘀汤、复元活血汤；若为腰及小腹部等下焦部位的损伤，则用桃核承气汤、大成汤、少腹逐瘀汤；若伤及全身多处，则用血府逐瘀汤加上玄胡、木瓜等。
2.据损伤的部位加用引经药 由于损伤的原因、性质、部位的不同，用药也需要有一定的区别，而不是一概而论。根据每位患者的具体情况，损伤的部位不同，加用不同的引经药，可引导药物达到病所，增强药物的效果。
早期的损伤一般以疼痛、肿胀、皮下瘀斑等症状为主，治疗也是主要采用活血化瘀、消肿止痛的方法，方选桃红四物汤；损伤至中期，一般治以祛风通络、舒筋活血为主，方选橘术四物汤；如有骨折，以接骨续筋为主，方选续骨活血汤。辨证加减：头部损伤，如为颠顶损伤，添加细辛、藁本，后枕部损伤则添加羌活，两太阳伤则添加白芷；肩部损伤则添加姜黄；上肢损伤（伤筋、骨折）加桂枝、桑枝、防风、羌活；两胁肋部损伤，则添加延胡、陈皮、青皮；胸部损伤，则添加郁金、柴胡、苏子、制香附；腰部损伤，则添加川断、狗脊、补骨脂、杜仲或桑寄生、枸杞、山茱萸等；下肢损伤，则添加千年健、独活、木瓜、防己、泽泻、牛膝等。
（三）骨伤内治法的用方、用药特点
（1）跌仆损伤是导致骨伤疾病的重要原因，故跌仆而导致的骨折、伤筋、脱位及内伤这四大病症是骨伤内治法的主要方向。
（2）重视“三期”论治。损伤发展过程分为初期、中期、后期，即“三期”，初期为伤后1～2周，中期为伤后3～6周，后期为伤后7～8周。一般初期治疗主要为“下”法，其主要分为攻下逐瘀法、活血开窍法、清热凉血法及行气消瘀法。中期治疗主要为“和”法，其主要分为接骨续筋法、和营止痛法及舒筋通络法等。后期治疗主要为“补”法，其主要分为补益肝肾、补气养血、温经通络等。
（3）结合部位辨证用药。在实施“三期”论治的同时，还应结合损伤部位实施辨证论治，并对损伤部位加用引经药，使药力在损伤部位发挥最大作用，达到加强治疗效果的目的。
（4）注意选择药物剂型和给药途径。临床给药时，药物剂型和给药途径都应根据患者损伤后病情的轻、重、缓、急来决定，如急重症患者，应在散、汤、丸剂治疗的基础上，选用参麦注射液、丹参注射液等针剂进行治疗，此治疗方法操作方便，见效快，有利于抢救，针对轻、缓或宿伤者宜选用药酒或汤、丸剂。
（5）不拘泥于分期，需灵活变通。临床治疗骨伤疾病需仔细辨证，如根据患者年龄和患者受伤的性质、部位及时间等方面来采取相应的治疗方法，如骨折后疼痛程度、瘀肿及气血损伤较轻，可采用接骨续筋法结合行气消瘀法，这样可进一步缩短疗程，具有较好的治疗效果。
（何川 徐丽）