引言 专业主权的社会起源
理性之梦没有把权力考虑在内。
在理性之梦中，理性以艺术和科学的形态把人类从匮乏和反复无常的自然、愚昧迷信、暴政，以及身体和精神的疾病中解放出来。但理性并不是一种不可阻挡地推动人类走向位于历史终点的更大自由的抽象力量。理性的形式和用途是由男男女女更狭窄的目的所决定的，甚至连什么能被算作知识也是由人们的兴趣和理想决定的。虽然理性的善行已经让无数人免于饥饿和苦难，但它们也建立了一个新的权力世界。在那个世界里，一些人在知识和权力方面凌驾于另一些人，他们控制了为管理合理化的人类劳动及筹资而出现的庞大机构。
现代医疗是理性的非凡成就之一：一个具有专业知识、专业化程序和行为规则的复杂体系。这些绝不都是纯粹理性的，我们对疾病的观念和应对毫无疑问地显示了我们的文化的印记，特别是个人主义和积极治疗的心态。然而，不管它存在何种偏差—或许正是因为这些偏差—现代科学已经成功地把人类从疾病的很大一部分重负下解放出来了。在发烧或者手臂骨折的时候，很少有文化相对主义者会为了证明自己的观点去选择传统治疗师，而非现代医生。虽然人们仍在争辩不休，但是他们的行为本身已经承认，在医学上，理性之梦已部分成真。
但是，毫无疑问，医疗也是一个关于权力的世界，在这个世界里，一些人比另一些人更有可能获得理性的回报。医学已经从一个相对弱小、经济意义不大的传统行业，变成一个涵盖医院、诊所、医疗计划、保险公司和无数其他雇佣大量劳动力的组织的庞大系统，而推动这一转变的并不仅仅是科学进步和人类需求。医学史被撰写为一部进步的史诗，但它也是一个关于社会和经济冲突的故事，这些冲突围绕着新的权力和权威等级、新市场，以及信仰和经验的新条件而出现。在美国，没有一个群体能像医学专业这样，在这个理性和权力的新世界中占据如此主导性的地位。本书的上部叙述了医学专业在19世纪末和20世纪初崛起为主权专业的故事，而我们这个时代出现的科层制和公司制度则是下部的内容。
权力，在最基本的个人层面上，源于依赖，而专业人士的权力在根本上源于人们对其知识和能力的依赖。某些情况下，这种依赖可能完全是主观的，但这并不重要：心理依赖从其结果上来看，与其他依赖同样真实。事实上，今天我们对专业（the professions）的依赖如此独特，是因为它们的解释常常左右着我们对世界和自己经验的理解。对我们大多数人来说，这种权力似乎是合法的：当专业人士声称对现实的本质—无论这现实是原子结构、自我还是宇宙—拥有权威时，我们通常会遵从他们的判断。
医学专业对权威的主张尤其有说服力。不同于律师和神职人员，他们与现代科学联系紧密，而至少在19世纪的大多数时间里，科学知识在信仰等次中都占据了特权地位。即使在各门科学间，医学也有着特别的地位。医学从业者在日常生活中直接且密切地与人接触；他们在人类生存的所有关键过渡时刻都在场。他们充当科学与私人经验之间的中介者，用科学知识的抽象语言阐释个体的苦痛。对许多人而言，医学从业者是他们与某个世界的仅有联系，没有了这种联系，那个世界对他们来说便是遥不可及的。医生提供一种个体化的客观现实，提供一种私人的关系，还提供权威的建议。光是生病这种境况就能促使人们接受他们的判断。患者通常感到疼痛，惧怕死亡，所以特别渴望慰藉，容易听信。医学专业的作用被界定为疗愈，这也使它易于被人接受：它的力量被公开宣称仅用于促进健康—对客户与社会而言，这种价值的重要性通常明确无疑。基于此，医生在属于—以及有时不属于—他们管辖范围的事情上，对患者、医疗保健领域的其他同行，甚至整个公众都行使权威。
在临床关系中，这种权威往往对治疗过程至关重要。病人通常不能很好地判断自己的需要，那些在情感上和他们亲近的人也不能。除了专业知识，专业人士还在对情况的判断上具有优势。此外，有效的治疗措施往往不仅需要完成困难甚至是令人反感的任务，如破坏身体的完整性，而且还需要重新引导一些病人无意识产生的、想要继续生病并被照顾的冲动。他们的家人往往无法处理这样的冲动，甚至可能要为这些冲动负责，因此需要第三方来调解恢复。而专业人士是这一角色的理想人选，因为他们可以拒绝放纵病人的这种倾向，而不会损害他们与病人的关系。因此，专业权威除了补偿病人经常受损且不足的判断力，还能促使病人在康复方面进行合作。
然而，医学专业的主导地位远远超出了这一合理基础。它的权威超越了其临床界限，进入为道德和政治行为的领域，而就这些领域而言，医学判断只是部分与之相关，而且常常对此并未做好准备。此外，医学专业还能够将其权威转化为社会特权、经济权力和政治影响力。在医疗报酬的分配中，作为社会中收入最高的职业，医学专业得到了极不成比例的份额。直到最近，它一直在对影响其利益的医药市场和组织行使着主导性的控制权。在管理这个体系的政治活动、政策和计划上，医学专业的利益也往往占据上风。在所有这些层面上，从个体关系到国家层面，专业主权的模式都是明确无疑的。
医学专业是如何逐渐掌握文化权威、经济力量和政治影响力的；它如何与其他强大的社会力量一起，塑造了医疗保健的制度结构；以及这个体系是如何演变为今天医学专业的自主权和主导地位受到威胁的地步的—这些都是本书要探讨的问题。
有些人可能认为，专业主权的来源过于明显而不值得深究。治疗者不总是被尊重和强有力的吗？科学的发展不就必然使医学具有很高的价值和地位吗？难道不正是美国的文化，尤其是我们对健康和幸福的关注，让我们特别倾向于给予医生很高的地位吗？
对以上所有问题的回答都是否定的。(https://www.daowen.com)
有些人可能会认为，自从第一个医生有幸在病人自然康复之前背诵了一段咒语以来，医生就一直享受荣誉和舒适的位置，这是完全不对的。历史上有无数相反的例子。在罗马人的统治下，医生主要是奴隶、被释奴隶和外国人，行医被认为是一种非常低级的职业。在18世纪的英国，虽然内科医师的地位高于地位较低的外科医生和药剂师，但也只处于士绅阶层的边缘，努力争取着富人的赞助，希望获得足够的财富来购买地产和爵位。在19世纪和20世纪初的法国，医生大多身无分文，哪怕是其中的成功者也意识到医学不足以让人获得优越地位，他们追求的是综合修养，而不仅仅是专业成就。1
今天，并不是所有拥有先进医疗机构的社会都有强大的医学专业。举一个显而易见的例子，在苏联，医生的平均收入不到平均工业工资的四分之三。并非巧合的是，70%的医生都是女性。2即使在与美国十分相似的西方社会，英国大多数普通医疗从业者的收入也只能算还好，而且他们是在国民医疗服务体系中工作，其预算和总体政策工作都不受他们控制。在英国和其他欧洲国家，医学专业中会有一支强大的高层顾问队伍，但如此尖锐的内部差异也让他们的医学专业不同于我们。在抵制全民保险和维持一个主要是私人的和自愿的资金体系方面，几乎没有哪个地方的医生能像美国医生那样成功。科学进步虽然对专业地位的发展至关重要，但并不能保证医生拥有像在美国这样广泛的文化权威、经济实力或政治影响力。
人们也无法从美国文化的任何根深蒂固的特性中找到对医学专业主权的解释。美国医生也并不总是一个像今天这样强大且有权威的职业。一个世纪以前，他们的影响力、声望和收入都要低得多。1869年，一份专业杂志尖刻地评论道：“在所有的美国大学里，医学从来都是所有受过良好教育的人所期望进入的行业中最受鄙视的一种。”3尽管医生群体中的少数佼佼者收入颇丰，但在1900年之前，大多数人还是难以过上体面的生活。
诚然，从托克维尔（Tocqueville）开始，许多观察者已经注意到美国人十分关心个人的幸福。自19世纪30年代，也就是托克维尔访问美国以来，美国一直有一波又一波通过饮食、锻炼、保持道德纯洁、积极思考和宗教信仰等方式改善健康的一系列民众运动。今天，如果托克维尔再次来到美国，看到美国人在公园里慢跑，在健康食品商店里购物，谈论心理呓语，阅读无穷无尽的关于保持身材、正确饮食和维护健康的指南时，他可能会得出结论说，事实上，美国人对健康的痴迷现在更加明显了。
但是，关心健康并不总能让人信任医生。相反，许多最倾向于把健康“掌握在自己的手中”的人对医生持怀疑态度。民众健康潮流的倡导者们（哪怕他们本人也是医生）经常发现自身与医学专业处在战争状态。对于地位稳固的教会来说，强烈的宗教情感并不总是有益，类似地，治疗上的大觉醒只会导致更多的医学宗派，而不是让人更为遵从医疗专业权威。
这些对医生崇高地位和权力的解释看似合理，然而错误，它们有着同样的总体问题。它们无法解释医学专业地位在其他国家和不同历史阶段的变化，这些解释认为，大众的态度—无论面对治疗、科学还是健康—都会直接转化为地位和权力。在本书的分析中，我们先提出几个相反的前提。
第一个前提，美国医学的专业主权问题是历史性的；照顾病人的功能和社会结构没有必然而不变的关系。社会结构是历史进程的产物。要理解一种既定的结构安排，比如专业主权，我们必须辨认出人们在特定条件下追逐自己的利益和理想，从而使这种结构得以存在的行为方式。在19世纪，医学专业普遍薄弱、分裂，地位和收入都没有保障，也不能控制执照授予条件或提高医学教育的标准。而在20世纪，医生不仅变成一个强大、有声望且富有的职业，他们还成功地塑造了美国医疗的基本组织和资金结构。最近，随着权力从医学会转移到医学院和医院、金融和监管机构、医疗保险公司、预付费医疗计划、医疗保健连锁企业、企业集团、控股公司和其他法人团体，这个体系开始脱离医生的控制。要理解这些变化，我们需要进行既是结构性，也是历史性的分析：结构性地找出能解释所观察到的事件的社会关系和经济关系基本模式；历史性地追溯这些模式以及导致这些事件的人类行为。我不想否认不做结构分析的叙事史的价值，也不想否定没有历史的结构分析的价值（虽然前者肯定更引人入胜），但在我看来，将此二者结合起来远比以其中一个角度进行分析叙述更加透彻和深入。
第二个前提是，我们不能仅就医学、医患关系，甚至是医疗卫生部门内部的各种力量，来理解医疗保健的组织架构。与其他机构制度一样，医疗保健机构的发展发生在更大的权力和社会结构领域中。这些外部力量在卫生和医疗保健的政治和经济冲突中特别明显。在20世纪，疾病和医疗成本已经成为政府和政党关注的关键问题，因为它们对社会福利、总体经济效率和政治冲突都会产生影响。在美国，私人基金会在资助医学教育和研究方面起着至关重要的作用。雇主、工会和保险公司是作为中介机构集中为医疗服务提供资金的中心。在这些外部主体中，有一些主要关注狭义的利润。但是，政府、政党、基金会、雇主、工会和志愿机构往往希望通过提供医疗保健或支付相关费用而得到一些不同的好处：善意、感激、忠诚、团结和依赖。因为有望得到这些好处，医疗保健成了一个特别重要的战略舞台，不断上演着政治和经济冲突。
我的第三个前提是，理解专业主权问题需要一种既能包含文化又能包含制度的方法。因此，本书在观念与组织之间来回穿梭，试图了解医学专业的文化权威的增长，以及这种权威是如何转变为对市场、组织和政府政策的控制的。但这并不是认为文化分析或政治经济学一个比另一个更重要。因为在我看来，既然医疗保健领域还有那么多其他政治和经济力量在运作，如果不考虑其文化权威，就不可能理解医学专业权力的起源；同样，如果不考虑物质生活和社会组织的潜在变化，我们也不可能理解医学专业文化权威的兴起。*