四、治疗
脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
（一）一般处理及对症治疗
1．保持生命体征稳定
SAH确诊后有条件应争取监护治疗，密切监测生命体征和神经系统体征的变化；保持气道通畅，维持稳定的呼吸、循环系统功能。
2．降低颅内压
适当限制液体入量、防治低钠血症、过度换气等都有助于降低颅内压。临床上主要是用脱水剂，常用的有甘露醇、呋塞米、甘油果糖或甘油氯化钠，也可以酌情选用白蛋白。若伴发的脑内血肿体积较大时，应尽早手术清除血肿，降低颅内压以抢救生命。
3．纠正水、电解质平衡紊乱
注意液体出入量平衡。适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例可以有效预防低钠血症。低钾血症也较常见，及时纠正可以避免引起或加重心律失常。
4．对症治疗
烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能的非甾体类消炎镇痛药物或吗啡、哌替啶等可能影响呼吸功能的药物。癫痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠。
5．加强护理
就地诊治，卧床休息，减少探视，避免声光刺激。给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。意识障碍者可予鼻胃管，小心鼻饲慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置导尿。注意预防尿路感染。采取勤翻身、肢体被动活动、气垫床等措施预防压力性损伤、肺不张和深静脉血栓形成等并发症。如果DSA检查证实不是颅内动脉瘤引起的，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险的可以适当缩短卧床时间。
（二）防止再出血
1．安静休息
绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激。
2．调控血压
去除疼痛等诱因后，如果平均动脉压＞125 mmHg或收缩压＞180 mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、B受体阻滞剂或ACEI类等。
3．抗纤溶药物
为了防止动脉瘤周围的血块溶解引起再度出血，可用抗纤维蛋白溶解剂，以抑制纤维蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EAGA），初次剂量4～6 g溶于100血性理盐水或者5%葡萄糖中静脉滴注（15～30 min）后一般维持静脉滴注1 g/h，12～24 g/d，使用2～3周或到手术前，也可用氨甲苯酸（PAMBA）或氨甲环酸。抗纤溶治疗可以降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率，建议与钙离子通道阻滞剂同时使用。
4．外科手术
动脉瘤性SAH，Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。
（三）防治脑动脉痉挛及脑缺血(https://www.daowen.com)
1．维持正常血压和血容量
血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因如减或停脱水和降压药物给予胶体溶液（白蛋白、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药物如多巴胺静脉滴注。
2．早期使用尼莫地平
常用剂量10～20 mg/h，静脉滴注1 mg/h，共10～14 d，注意其低血压的不良反应。
3．腰椎穿刺放CSF或CSF置换术
多年来即有人应用此等方法，但缺乏多中心、随机、对照研究。在早期（起病后1～3 d）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险。
（四）防治脑积水
1．药物治疗
轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予乙酰唑胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、呋塞米等。
2．脑室穿刺CSF外引流术
CSF外引流术适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生，可使50%～80%的患者临床症状改善，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。
3．CSF分流术
慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。
（五）病变血管的处理
1．血管内介入治疗
介入治疗无须开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉。
2．外科手术
需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3 d内）夹闭动脉瘤；一般Hunt和Hess分级≤Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14 d）。对AVM反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。
3．立体定向放射治疗（γ-刀治疗）
主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。
（张汉龙）