病程观察及处理

（一）病情观察要点

对患者的观察包括症状体征的观察，生化指标的观察和药物不良反应的观察三方面。

1．症状体征的观察

主要对该病引起的神经系统症状体征进行观察和全身的症状的体征进行观察，以判断治疗效果和疾病的进展情况。神经系统的症状体征主要体现在帕金森病的少动一强直症状群，张力障碍症状群和类似小脑性共济失调的症状群。主要观察患者症状和体征在治疗前后的变化，以判断治疗效果。全身的症状和体征的观察患者是否有腹腔积液、黄疸、贫血、脾大、门静脉高压等的症状和体征。

2．实验室指标的观察

对青霉胺的治疗效果一般以血清转氨酶、血清铜、24小时尿铜等指标来评价。血清铜随治疗而降低。使用螯合剂驱铜治疗后24小时尿铜在治疗初期增高，以后逐渐下降。用驱铜药治疗期间约每2周测定1次24小时尿铜量，可作为调整治疗药物的指标之一。因为疾病本身和青霉胺均可造成血液系统的损害如白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病等，因此应定期进行血常规的监测。密切注意和监测患者肝功能的改变，肝功能检查多不正常；部分患者有黄疸；其他肝功能衰竭的体征可出现在疾病的晚期，这时血氨升高、增加饮食蛋白可使症状恶化。部分患者有持续性氨基酸尿症，这反映出肾小管功能异常，应定期为患者检查肾功能的改变。无论有无肝脏症状的WD患者均需进行B型超声检查，常可发现肝损害，主要是肝硬化改变，也常发现脾大。(https://www.daowen.com)

最近有学者指出，血清锌和24小时尿锌的含量是评价青霉胺疗效及最适宜剂量的重要指标，因青霉胺是一种非特异性的金属络合剂，除了能排铜以外，也能将锌从体内排出。由于其与铜的结合常数大于锌，在治疗开始时，体内有大量铜的患者排铜大于排锌。随着大量铜排出后，原来结合常数较低的锌成为被结合最多的金属大量排出。所以青霉胺治疗期间，测定尿锌可评估疗效以及作为调整青霉胺最适宜剂量的指标。如果患者所服用的剂量是有效的，那么再加大剂量时只见尿锌增加，并不伴随尿铜增加；如果增加青霉胺后提高了尿铜排泄，这说明还需加大剂量来维持疗效。

3．药物不良反应的监测

10%的患者不能耐受青霉胺，长期应用青霉胺的主要问题是其不良反应。不良反应多出现在使用大剂量时，改用维持量后不良反应可消失。也有1/4患者在服药第一、二周内出现不良反应，少数患者对本药产生变态反应，多在用药后5～10日出现，这两种情况均可在短期停药后消失，然后再从小剂量开始。青霉胺不良反应包括：常见不良反应是恶心、呕吐、食欲缺乏、皮疹、发热、淋巴结肿大、关节病；血液系统的损害，如白细胞减少、血小板减少、再生障碍性贫血、急性淋巴细胞性白血病；自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、肾病综合征、红斑狼疮、甲状腺炎、重症肌无力、多发性肌炎等，少见的还有Stevens-Johnson病和淋巴瘤等；长期用药还可出现罕见的不良反应，如皮肤脆弱易擦伤，橡皮样皮病，味觉缺乏等；维生素B6缺乏。青霉胺是维生素B6的抗代谢剂，长期服用维生素B6从尿中大量排出，引起维生素B6缺乏症，严重者出现视神经炎或诱发癫痫。

（二）处理

对严重脾功能亢进的患者因白细胞和血小板都显著减少，经常出血，易继发感染。又因青霉胺也有降低白细胞和血小板的不良反应，故患者不能用青霉胺或仅能用低剂量，达不到疗效。对于此类患者，应进行脾切除术。

预防青霉胺的不良反应主要是密切观察患者用药后的反应，定期检查血液和尿液、肝肾功能等。每日口服维生素B6 30～50 mg，并用小剂量激素治疗常可减轻不良反应。