硬脊膜外腔阻滞
将局部麻醉药物注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使其支配的区域产生暂时性麻痹，称为硬脊膜外腔阻滞。简称硬膜外阻滞。
硬膜外阻滞可分为连续法和单次法两种。单次法是指穿刺后将预定的局部麻醉药一次注入硬膜外腔进行麻醉的方法。因可控性差，易发生严重并发症或麻醉意外，故已罕用。连续法是通过穿刺针在硬膜外腔隙内置入硬膜外导管，借此导管分次给药，视具体情况随时掌握用药量，使麻醉作用时间得以延续，手术时间不受限制，并发症明显减少。目前临床上主要采用连续硬膜外阻滞。
临床上根据不同的阻滞部位可将硬膜外阻滞分为四类：
1.高位硬膜外阻滞
穿刺部位在C5～T6，阻滞颈段及上胸段脊神经，适用于甲状腺，上肢或胸壁手术。
2.中位硬膜外阻滞
于T6～T12进行穿刺，常用于上、脐区手术。
3.低位硬膜外阻滞
穿刺部位在腰段各棘突间隙，用于盆腔及下肢手术。
4.骶管阻滞
经骶裂孔穿刺，阻滞骶神经，适用于肛门、会阴部手术。
（一）适应证与禁忌证
1.适应证
（1）适用于腹部手术、蛛网膜下隙阻滞的下腹部及下肢等手术，均可采用硬膜外阻滞。
（2）颈部、上肢和胸部手术也可应用，但应加强对呼吸和循环的管理。
2.禁忌证
（1）严重高血压、冠心病、休克及心脏功能代偿不良者。
（2）重度贫血、营养不良者。
（3）穿刺部位有感染者。
（4）脊柱严重畸形或有骨折、骨结核、椎管内肿瘤等。
（5）中枢神经系统疾病。
（二）麻醉准备
1.麻醉前用药
术前应给予地西泮或巴比妥类药，以预防局部麻醉药的不良反应。对高平面阻滞或迷走神经兴奋型患者及其他患者，应常规加用阿托品，以防止心动过缓。
2.硬膜外穿刺用具
包括连续硬膜外（16 G或18 G）穿刺针及硬膜外导管各一根（两点穿刺需2根硬膜外导管）。15 G注射针头（供穿刺皮肤用）一枚。5 mL和20 mL注射器各一副。5号（25 G）和7号（22 G）注射针头各一枚。50 mL局部麻醉药杯两只。无菌单两块，消毒钳一把，纱布数块，棉球数个。将以上物品（硬膜外导管除外）包好进行高压蒸气灭菌消毒备用。硬膜外导管应用煮沸消毒或75%酒精浸泡消毒1小时以上，使用前用生理盐水冲洗导管腔及导管壁。近年来国内外厂家已有一次性硬膜外穿刺包供应使用。
3.急救用具
硬膜外阻滞时，应有给氧装置，气管内插管器具及其他急救药品，以备紧急情况使用。
（三）穿刺点的选择及体位
1.穿刺点的选择
应以手术切口部位和支配手术范围中央的脊神经的棘突间隙为穿刺点。
2.体位
分侧卧位和坐位两种，临床上多采用侧卧位，具体要求与蛛网膜下隙阻滞相同。
（四）操作方法
1.穿刺方法
硬脊膜外腔穿刺可分为直入法和侧入法两种。
（1）直入法：在所选定的棘突间隙作一皮丘，再作深层次浸润。硬膜外穿刺针针尖呈勺状，较粗钝，穿过皮肤有困难，可先用15 G锐针刺破穿刺点皮肤，再将硬膜外穿刺针沿针眼刺入，缓慢进针。针的刺入位置及到达硬膜外腔的位置必须在脊柱的正中矢状线上，在经过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带和黄韧带后，即到达硬脊膜外腔。穿透黄韧带有阻力骤减感，提示针尖已进入硬膜外腔。判断针尖在硬外腔后，即可通过穿刺针插入硬膜外导管。另外，在穿刺过程中应注意保持针尖斜口与纵行韧带纤维相平行，以免切伤韧带纤维。
（2）侧入法：也称旁入法。对直入法穿刺有困难，如胸椎中下段棘突呈叠瓦状、间隙狭窄、老年人棘上韧带钙化等情况可用侧入法。棘突正中线旁开1～1.5 cm处为穿刺点，局部麻醉后，用15 G锐针刺破皮肤并沿针眼刺入硬膜外穿刺针，做法同直入法。应垂直刺入并推进穿刺针直抵椎板，然后退针约1 cm，再将针干略调向头侧并指向正中线，沿椎板上缘经棘突间孔突破黄韧带进入硬膜外腔。侧入法所经过层次为皮肤、皮下组织、肌肉、部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜外腔，避开了棘上韧带。
2.判断穿刺针进入硬脊膜外腔的方法
（1）阻力骤减：穿刺针抵达黄韧带时，操作者可感到阻力增大，并有韧性感。此时取下针芯，将装有一定空气量（5 mL注射器含有2 mL左右空气）的滑润注射器与针蒂衔接，推动注射器芯可有回弹感觉，表明针尖已触及黄韧带。此后边徐缓进针边推动注射器芯试探阻力。一旦突破黄韧带，即有阻力骤然减弱或消失的“落空感”，此时注射器内空气即被吸入，再推进注射器芯可毫无阻力，表示针尖已进入硬脊膜外腔。应注意针尖位于椎旁疏松组织时，阻力也不大，易误认为是在硬脊膜外腔。鉴别方法：①注入空气时，手感穿刺部位皮下组织肿胀；②置管遇到阻力。
（2）负压试验：穿刺针触及黄韧带时有坚韧感，拔出穿刺针芯，先用空注射器试探阻力，如阻力很大，在针蒂上悬挂一滴局部麻醉药或生理盐水，继续缓慢进针。当针尖突破黄韧带而进入硬脊膜外腔时，可见到悬滴液被吸入，此即为悬滴法负压试验。为便于操作，可将盛有液体的玻璃管与针蒂相接，当针尖进入硬脊膜外腔时，管内液体可被吸入，并可见液柱随呼吸而波动，此谓玻璃管负压测定法。负压现象一般在颈胸段穿刺时比腰段明显。
（3）正压气囊试验：针尖抵达黄韧带后，于针蒂处接一个正压小气囊，穿刺针尖进入硬脊膜外腔时气囊因气体进入硬脊膜外腔而萎瘪。
（4）进一步证实针尖已进入硬脊膜外腔的方法有①抽吸试验：接上注射器反复轻轻抽吸，无脑脊液被吸出则证明针尖确已在硬脊膜外腔；②气泡外溢试验：接上装有2 mL生理盐水和3 mL空气的注射器，快速注入后取下注射器，见针蒂处有气泡外溢则已得到证实；③置管试验：置入导管顺利，提示针尖确在硬脊膜外腔。
3.置管方法(https://www.daowen.com)
（1）皮肤至硬膜外腔的距离＝穿刺针全长（成人穿刺针长10 cm）－针蒂至皮肤的距离。
（2）置管：硬膜外导管进至10 cm处（与针蒂外缘相对应的刻度）可稍有阻力，此时导管已达针尖斜面，继续徐徐插入3～5 cm，一般至导管15 cm刻度为止，不宜置管过深。
（3）拔针、调整导管深度、固定导管：应一手拔针，一手固定导管，以防拔针时将导管带出。拔针时切不可随意改变针尖斜口方向，以免斜口切割导管。拔针后，根据刻度及所测得的距离，适宜退出导管，调整导管在硬脊膜外腔的长度，一般以3～4 cm为宜。置管后，将导管尾与注射器相接，回吸无回血或脑脊液，注入少许空气或生理盐水无阻力则表明导管通畅，位置正确，即可固定导管。
（4）注意事项：置管遇到阻力需重新置管时，必须将导管连同穿刺针一并拔出，否则有导管被斜口割断的危险。不提倡以导管芯作为引导，导管太软时应更换导管，以防导管在硬膜外腔卷曲盘绕或穿破硬膜外腔进入蛛网膜下隙。置管过程中患者有肢体异感甚或弹跳，提示导管已偏于一侧椎间孔刺激脊神经根，应重新穿刺置管。导管内有血流出说明导管进入静脉丛，少量出血可用生理盐水冲洗，仍无效时应另换间隙重新穿刺。
（五）常用局部麻醉药及注药方法
1.常用局部麻醉药
（1）利多卡因：起效快，潜伏期短（5～12分钟），穿透弥散能力强，阻滞完善，常用1%～2%溶液，作用持续时间为60～90分钟。成年人一次最大用量为400 mg。
（2）丁卡因：常用浓度为0.15%～0.33%，用药后10～15分钟发挥作用，20分钟左右麻醉作用完善。作用持续时间为3～4小时，成人一次最大用量为60 mg。
（3）丁哌卡因：常用浓度为0.5%～0.75%，效能比利多卡因强4倍，用药后4～10分钟起效，15～30分钟麻醉作用完全，可维持4～7小时，浓度较高方产生肌肉松弛效果。由于丁哌卡因对心脏的较强毒性作用，成人一次最大用量为100 mg。
（4）罗哌卡因：常用浓度为0.3%～0.5%，欲使运动神经阻滞完善，可以将浓度提高至0.6%～0.8%。起效和维持时间与丁哌卡因相当，但对心脏的毒性作用较弱。成人一次最大用量100～150 mg。
决定阻滞强度和作用时间的主要因素是局部麻醉药浓度，但浓度过高又易产生局部麻醉药不良反应。因此，应根据穿刺部位高低和手术的不同需求选择适宜的局部麻醉药浓度。一般来说，穿刺部位愈高，浓度应愈低。如利多卡因用于颈胸部手术时以1%～1.3%为宜。浓度过高加之阻滞平面过广，可引起肋间肌和膈肌麻痹。用于腹部手术时为达到麻痹运动神经进而腹肌松弛的需求，需用1.5%～2%。此外，浓度的选择也与身体状况有关，健壮患者所需的浓度宜偏高；而虚弱或老年患者所需的浓度要偏低。对一般成人，1%利多卡因和0.15%丁卡因混合液，内加1∶200 000肾上腺素，可缩短潜伏期而延长作用持续时间，为临床上应用较广泛的配伍方法。小儿用0.8%～1%利多卡因即可取得满意的麻醉效果，亦可满足手术的需求。
2.局部麻醉药中加用肾上腺素
减缓局部麻醉药的吸收速率、延长作用持续时间，并减少其中毒概率是局部麻醉药液中加用肾上腺素的主要目的。一般加入后浓度变为1∶200 000，即20 mL药液中加入0.1%肾上腺素0.1 mL，对高血压患者应免加或仅用1∶400 000即可。
3.注药方法
（1）试验剂量：一般注入试验剂量为3.5 mL，5分钟内如无下肢痛觉和运动消失，以及血压下降等体征，则可排除药液误入蛛网膜下隙的可能。如发生全脊麻，应立即进行抢救，维持呼吸和循环功能稳定。另外，注入试验剂量前应常规回吸，观察导管（需透明）和注射器内有无回血。注药后心率增快30次/分以上，持续30秒以上，部分患者尚可有头晕目眩、血压升高等反应时，应考虑为药液注入血管内所引起。如先前已有回血则更能证实导管进入血管内，此时应停止给药，放弃硬膜外阻滞法，改用其他麻醉方法。
（2）诱导剂量：不同神经节段的硬脊膜外腔容积不等，阻滞每一节段所需药量也不尽相同。一般为颈段1.5 mL/节段；胸段2 mL/节段；腰段2.5 mL/节段。根据阻滞平面及手术需求等，以此确定首次诱导剂量（也称初量），一般需15～20 mL（结合药物种类、浓度、一次最大用量等因素确定容量）。在试验剂量用后观察5～10分钟，证实无蛛网膜下隙阻滞征象后，则应分2～3次并每次间隔5分钟左右注入诱导剂量。用针刺法或温差法试验并判定阻滞平面。
（3）追加维持量：术中患者由无痛转而出现痛感，肌肉由松弛变为紧张，患者出现内脏牵拉反应如鼓肠、呃逆等，则说明局部麻醉药的阻滞作用开始减退。如循环功能稳定，可追加维持量，一般用量为首次诱导剂量的1/3～1/2。追加时间依所用局部麻醉药种类不同为40～90分钟不等。以后随手术时间的延长，患者对局部麻醉药的耐受性将降低，应慎重给药。
（六）硬膜外阻滞平面的调节
穿刺部位（相当于注药部位）是影响硬膜外阻滞平面的主要因素，应按手术要求选择适当的穿刺点。其他影响因素如导管的位置和方向、药物容量和注射速度，以及患者体位及全身情况等也不可忽视。
1.导管的位置和方向
导管偏于一侧，易出现单侧阻滞；导管进入椎间孔，则只能阻滞几个脊神经根。导管置向头侧，药液易向头侧扩散；置向尾端，则多向尾侧扩散。
2.药物容量和注药速度
容量愈大，阻滞范围愈广，反之则阻滞范围狭窄。一般来说，注药速度稍快，可能有利于加快局部麻醉药的扩散速度，使阻滞范围扩大。但临床实践表明，注药速度过快则对扩大阻滞范围的影响有限。
3.体位
一般认为硬膜外腔局部麻醉药液的扩散很少受体位因素的影响，但体位可影响到硬膜外腔的压力，而压力则间接影响局部麻醉药的扩散。如头低位可使腰段硬膜外腔压力降低，药液易于扩散；头高位时腰段硬膜外腔压力增高，药液不易扩散，用药量相对增大。
4.患者情况
老年人硬膜外间隙狭小，椎间孔变窄甚或闭锁，药液易于扩散，阻滞范围扩大，用药量可减少20%～30%。小儿硬膜外腔也相对窄小，药液易向头侧扩散，用药量也需减少。因此，应遵循分次注射，仔细观察的用药原则。
妊娠末期，因腹内压增高，下腔静脉受压使硬膜外腔静脉丛充盈，间隙变小，药液易于扩散，用药量可减少一半。其他腹内压增高（如肿瘤）、血容量不足、脱水等病理因素均可加速药物扩散，应格外慎重。
（七）硬膜外阻滞的并发症与处理
1.血压下降
多发生于胸段硬膜外阻滞，主要是胸段交感神经受到阻滞引起血管扩张，外周阻力降低，回心血量和心排血量减少，血压下降。同时副交感神经相对亢进引起心率减慢。多于用药后15～30分钟出现，处理措施：
（1）缩血管药物，一般麻黄碱15～30 mg静脉注射多可奏效。效果不明显或患者有心率增快时，可用去氧肾上腺素25～50μg静脉注射，常可获得满意效果。
（2）加快输液输血，补充血容量。如考虑到血容量不足为主时，则应先迅速补充血容量，再用缩血管药物。兼有水电解质失衡和酸中毒存在时，必须同时给予纠正。
2.呼吸抑制
一般阻滞平面低于T8，对呼吸功能并无影响。颈段及上胸段硬膜外阻滞时，由于肋间肌或膈肌受到不同程度的麻痹，一般阻滞平面超过T4，可出现呼吸抑制，呼吸困难甚至呼吸停止。因此，术中必须加强呼吸管理，仔细观察患者的呼吸（频率、潮气量、呼吸类型、分钟通气量、有无发绀等），并做好给氧及人工通气等急救准备。对颈段及胸段硬膜外阻滞患者，无论阻滞平面如何，建议常规合并气管插管给氧吸入，并作辅助通气，才能保证安全，同时应有脉搏血氧饱和度（SpO2）监测。
3.恶心呕吐
其发生机制及处理原则同蛛网膜下隙阻滞。
4.全脊髓麻醉
硬膜外阻滞时，误将药物注入蛛网膜下隙且未及时察觉或判断失误，可于短时间内出现凶险的全脊麻，导致呼吸停止，血压剧降和神志消失，挽救不及时患者可因严重缺氧而迅速死亡。麻醉医师对此必须保持高度警惕，具有足够的思想认识和急救准备，掌握呼吸管理及心肺脑复苏技术。处理要点以保证呼吸和循环系统的稳定为原则。预防措施：仔细穿刺操作，置管后反复回吸证实无脑脊液，注射试验剂量，注药后严密观察阻滞平面及呼吸循环和神经系统的改变。
5.神经根的损伤
多为穿刺操作不当所致。硬膜外穿刺针较粗，且针尖斜口较宽，操作粗暴，进针过快或针体方向偏斜易损伤神经根，可造成不良后果。穿刺过程中遇有患者诉说电击样疼痛并向单侧肢体放射传导，则不应强行进针，需退针后调整进针方向。最好改用其他麻醉方法，并于术后严密观察肢体的感觉与运动功能，给予维生素B2、维生素B12等神经营养药物、理疗等治疗措施。
6.硬膜外血肿或脓肿
术前患者凝血机制障碍，穿刺置管又不顺利，易引起硬膜外腔出血并有引发硬膜外血肿的可能。因此，应严格掌握硬膜外阻滞适应证并谨慎操作。硬膜外腔静脉丛在背正中线较两侧为少，力求穿刺针在背正中线（无论是直入法还是侧入法）进入硬脊膜外腔，不要强行置管，可最大限度地减少硬膜外腔出血的并发症。严重的硬膜外腔血肿可引起脊髓压的迫症状，特别是老年人硬膜外腔隙窄小，更易引起压迫症状。出现下肢进行性麻痹时，应手术切开清除血肿。此外，硬膜外腔血肿亦可演变为脓肿，不按无菌原则操作，消毒处理穿刺器具不够严格，更易导致硬膜外腔发生感染，术后数日出现背部剧痛和脊髓压迫症状，并进行性加重，一旦确诊，当及时手术引流。
（王 鑫）