蛛网膜下隙阻滞
把局部麻醉药注入蛛网膜下隙，由脊髓发出并经过蛛网膜下隙的脊神经根受到药物阻滞，使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，称为蛛网膜下隙阻滞，习称脊椎麻醉，简称脊麻或腰麻。
根据脊神经阻滞平面的高低，蛛网膜下隙阻滞可分为：
高平面脊麻：阻滞平面在T4以上。阻滞平面超过T2，有发生呼吸和心搏骤停的可能，故已罕用。
中平面脊麻：阻滞平面在T1～T10。可对呼吸和循环有影响，易于纠正。
低平面脊麻：阻滞平面在T10以下。对呼吸和循环基本无影响。
鞍区麻醉：仅骶尾神经被阻滞，适用于肛门、会阴部手术。
（一）适应证与禁忌证
1.适应证
（1）盆腔手术，如阑尾切除术、疝修补术、膀胱手术、子宫及附件手术等。
（2）肛门及会阴手术，如痔切除术、肛瘘切除术等，选用鞍区麻醉更为合理。
（3）下肢手术，如骨折或脱臼复位术、截肢术等。
2.禁忌证
（1）中枢神经系统疾病，如脊髓或（和）脊神经根病变、颅内高压等。
（2）严重高血压、心功能不全，若高血压心脏代偿功能良好，并非绝对禁忌。而高血压并存冠心病，则禁用脊麻。收缩压超过160 mmHg或（和）舒张压超过100 mmHg，一般应慎用或不用脊麻。
（3）休克、血容量不足，休克患者绝对禁用脊麻。血容量不足会促使麻醉期间低血压的发生。
（4）慢性贫血，可考虑低平面脊麻，禁用中平面以上脊麻。
（5）穿刺部位有感染、全身性严重感染。
（6）有凝血机能障碍或接受抗凝治疗者。
（7）脊椎外伤、脊柱畸形或病变。
（8）老年人，尤其是并存心血管疾病、循环储备功能差者，阻滞平面不宜过高。除鞍区麻醉外，其他种类脊麻应视为禁忌。
（9）精神病、严重神经症、不能合作的小儿等患者。
（二）常用局部麻醉药
1.常用局部麻醉药及其剂量、浓度与作用时间
常用的局部麻醉药有丁卡因、丁哌卡因、利多卡因和罗哌卡因等。为了防止局部麻醉药的毒性作用，应严格按限定剂量给药，不应超过最大剂量。根据麻醉平面高低、患者脊柱长短、病情等因素确定具体用药剂量。从局部麻醉药注入充分显示麻醉作用的这段时间称为脊麻的起效时间。起效时间可因局部麻醉药的种类、溶液的比重以及溶液的配合方式不同而异。一般说来，利多卡因起效时间最短（1～3分钟）；丁卡因和丁哌卡因需5～10分钟。
脊麻持续时间主要取决于药物浓度，也与药物种类和剂量有关。通常浓度高则作用维持时间长，麻醉效果也确实可靠，但应注意过高的浓度可造成神经损害甚或永久性麻痹的不良后果。
2.局部麻醉药液的比重
脊麻用局部麻醉药可配制成重比重、等比重和轻比重三种药液，临床上最常用的是重比重液。比重大于脑脊液的局部麻醉药为重比重液；一般1%丁卡因、生理盐水溶液等与脑脊液比重相等，为等比重液；低于此浓度或低于脑脊液比重的则为轻比重液。利用重比重液下沉，轻比重液上浮的特性，配合体位的变动，可使注入蛛网膜下隙的药物向一定方向和在一定范围内移动。药物比重与脑脊液比重差别愈大，则药液愈易移动。要使局部麻醉药液配成重比重液，可加入10%葡萄糖液。
3.常用蛛网膜下隙阻滞用药的配制方法
（1）丁卡因重比重液：1%丁卡因、10%葡萄糖溶液和3%麻黄碱各1 mL，即配制成所谓1∶1∶1溶液。
（2）利多卡因重比重溶液：一次用量60～100 mg。加入5%或10%葡萄糖溶液0.5 mL，再加入0.1%肾上腺素0.2 mL，混匀后即可应用。
（3）丁哌卡因重比重液：0.5%或0.75%丁哌卡因2mL（分别含丁哌卡因10mg或15 mg），加10%葡萄糖溶液0.8 mL，再加入0.1%肾上腺素0.2 mL，配成重比重液3 mL。
关于上述各药的一次用量和最高剂量，与平面高低等因素有关。
（三）蛛网膜下隙阻滞麻醉方法
1.麻醉前用药
常用巴比妥类药，目的是镇静并增强对局部麻醉药的耐受性。也应用抗胆碱药，以抑制椎管内麻醉期间的迷走神经功能亢进作用。
2.麻醉用具
麻醉用具包括9号（20 G）或7号（22 G）腰椎穿刺针（如有24～26 G可同时准备）1～2根，2 mL和5 mL注射器各一副，5号（25 G）和7号（22 G）注射针头各一枚，消毒钳一把，无菌单四块或孔中一块，以及药杯、砂轮、棉球、纱布等，包好后高压蒸汽灭菌备用。目前多采用市售的一次性脊椎麻醉穿刺包。同时准备好给氧、人工通气器具及急救药品，以备急用。(https://www.daowen.com)
3.体位
一般采用侧卧位，两手抱膝，大腿膝盖贴近腹壁，头向胸部屈曲，使腰背部尽量向后弓曲。背部应平齐手术台边沿，以利于穿刺操作。鞍区麻醉则应采取坐位。
4.穿刺部位与消毒范围
脊麻穿刺常选L3～4或L4～5，棘突间隙为穿刺点。两侧髂嵴最高点在背部作连线时与脊柱相交处即相当于L3～4，棘突间隙或L4椎棘突。消毒范围：上至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线。
5.操作方法
穿刺点用1%～2%利多卡因作皮内、皮下和棘上、棘间韧带逐层浸润。
（1）直入穿刺法：固定穿刺点皮肤，穿刺针在棘突间隙中点刺入，注意与患者背部垂直，穿刺针方向应保持水平，针尖略向头侧，缓缓进针并仔细体会各层次阻力变化。针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失的“落空感”，继续推进时可有第二次“落空”感，提示已穿破硬脊膜与蛛网膜，进入蛛网膜下隙。
（2）侧入穿刺法：也称旁入穿刺法。在棘突间隙中点旁开1.5 cm处穿刺，穿刺针向中线倾斜与皮肤成75°对准棘突间孔方向进针。本穿刺法不经过棘上韧带和棘间韧带层次，经黄韧带、硬脊膜和蛛网膜而到达蛛网膜下隙。适用于韧带钙化的老年人，或棘突间隙不清的肥胖患者等。直入法穿刺未成功时，常改用本法。
针尖进入蛛网膜下隙后，拔出针芯即见有脑脊液流出，如未见流出而又相信已进入蛛网膜下隙时，应考虑有无颅内压过低的情况，可试用压迫颈静脉或让患者屏气、咳嗽等迫使颅内压增高的措施，以促进脑脊液流出。疑有针孔阻塞时，可反复以针芯通透。考虑针头斜口被阻塞时，可转动针芯，或用注射器缓慢抽吸。若仍无脑脊液流出则应调整深度或重新穿刺。
穿刺成功后将盛有局部麻醉药的注射器与穿刺针紧密衔接，用左手固定穿刺针，右手持注射器先轻轻回抽见有脑脊液回流再开始缓慢注射药物，一般于10～30秒注完。注完后再稍加回抽并再次注入。这一方面可证明药物已确实注入蛛网膜下隙内，另一方面也可将或许残留在注射器内的药液全部注入。一般在注药后5分钟内即有麻醉现象出现。对双侧脊麻，注完药物后即可平卧。单侧脊麻则利用药液比重仍采取侧卧位。鞍区麻醉注药后保持坐位（重比重药液），至少5分钟后才能平卧。
6.阻滞平面的调节
麻醉平面的调节是指将局部麻醉药注入蛛网膜下隙后，要在较短的时间内主动调整或限制阻滞平面在手术所需要的范围内。这涉及麻醉的成败和患者的安危，是蛛网膜下隙阻滞操作技术中重要环节之一。
影响阻滞平面的因素很多，局部麻醉药注入蛛网膜下隙后药液在脑脊液中的移动成为主要影响因素。这种移动又受到体位和药液比重的影响。体位的影响主要在麻醉后5～15分钟内起作用，此期间应注意通过改变体位调节阻滞平面。一旦平面确定之后，则体位的影响较小，但即使超过30分钟，仍有少数人阻滞平面受体位影响而扩大的可能，必须严密观察。此外，局部麻醉药的剂量、容积、注药速度、针尖斜口方向等均对阻滞平面产生影响。阻滞平面超过T2很容易出现循环、呼吸的严重扰乱，应予避免。一般以每5秒注入1 mL药物为宜，鞍区麻醉坐位推药时可减慢至每20～30秒注药1 mL，使药液集中于骶部。
（四）麻醉中的管理
蛛网膜下隙阻滞所可能引起的一系列生理扰乱程度与阻滞平面密切相关，也与患者的病情等因素有关。因此麻醉中必须严密观察病情变化，加强对呼吸和循环等的管理。
1.血压下降
常由于阻滞平面过高和患者心血管代偿功能较差所致。血压下降程度一般与阻滞神经节段呈正相关。胸腰段交感神经缩血管纤维受到广泛阻滞时可引起血管扩张，外周阻力降低，回心血量和心排血量骤减，以致血压下降。阻滞平面超过T4时心交感神经受到阻滞，迷走神经活动亢进引起心率减慢。少数患者可发生血压骤然下降，严重者可因脑供血不足引起恶心、呕吐和烦躁不安，甚或意识丧失。
遇有血压下降，在分析其原因时，首先应考虑阻滞平面是否过高，患者心血管代偿状态如何，有无血容量不足或酸中毒等。有血容量不足时处理上应首先补充血容量。
考虑因血管扩张引起血压下降时，应肌肉或静脉给予小剂量的麻黄碱（15～30 mg），同时加快输液即可恢复。血压下降明显者，可抬高下肢，以利于增加回心血量，同时配合输液和升压药（如多巴胺5～10 mg静脉滴注）的使用，多可很快纠正。对心率缓慢者可静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。
2.呼吸抑制
阻滞平面过高时（如T2）大部分肋间肌麻痹或低血压使呼吸中枢缺氧引起呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强。严重时患者呼吸困难、潮气量锐减、咳嗽和发音无力，甚至发绀、呼吸停止。此时必须有效给氧，如面罩给氧辅助呼吸。如呼吸停止应立即采取气管内插管控制呼吸，维持循环等抢救措施，直至肋间肌张力恢复，呼吸和循环功能稳定为止。
3.恶心呕吐诱因
（1）阻滞平面过广，血压急剧下降，脑供血锐减，兴奋呕吐中枢。
（2）脊麻后迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加。
（3）手术牵拉内脏。
处理：如系血压骤降引起，应用缩血管药、加快输血输液提升血压的同时吸氧。暂停手术，减少对迷走神经的刺激，或施行内脏神经阻滞。亦可考虑使用异丙嗪或氟哌利多等药物镇吐。
（五）麻醉后并发症及其处理
1.头痛
多在麻醉作用消失后24小时内出现，术后2～3天最剧烈，多在7～14天消失。其发生原因至今尚不完全清楚。一般认为是脑脊液经穿刺孔外漏，或软脊膜受到刺激使脑脊液吸收增加，脑脊液压力降低所致。因此，选用细穿刺针、减少脑脊液外漏，输入或摄入足够的液体以及脊麻后嘱患者去枕平卧是预防头痛的根本方法。
发现头痛则应持续平卧位，腹部应用加压腹带，硬脊膜外腔注射中分子右旋糖酐30 mL，或5%葡萄糖液或生理盐水30～40 mL。应用肾上腺皮质激素亦有一定疗效。还可口服烟酰胺100 mg，一日3次，以增加脑脊液的生成。
2.尿潴留
主要是支配膀胱的骶神经恢复较晚所致，也可由下腹部手术刺激膀胱、会阴和肛门手术后疼痛所造成。患者术后不习惯于在床上卧位排尿也是不可忽视的因素。可改变体位，鼓励患者自行排尿，下腹部热敷也有一定的作用。尿潴留一般多在术后1～2天恢复。潴留时间过长，上述措施无效时可考虑导尿。此外亦可用针灸进行治疗。
3.下肢瘫痪
下肢瘫痪为少见的严重并发症，原因尚不清楚，但多认为是药物化学刺激所引起的粘连性蛛网膜炎所造成。一般潜伏期为1～2天，以运动障碍为主，呈进行性，可向上发展影响呼吸和循环。无特殊疗法，主要为促进神经功能的恢复，可用激素、大剂量维生素B1、维生素B12，配合理疗等。恢复情况视病变严重程度而定，轻者数月，重者数年以上。
4.脑神经麻痹
偶尔发生，以外展神经麻痹多见。术后2～21天先出现脑膜刺激症状，继之出现复视和斜视。多认为是穿刺后脑脊液外漏，脑脊液压力降低，脑组织失去脑脊液支持而下沉，使展神经在颞骨岩部伸展或受压所致。一旦发生应对症处理。半数以上在4周内自行恢复，个别人病程长达两年之久。