一、麻醉前评估

1.评估目的

（1）围术期避免呼吸衰竭：术中避免低和高碳酸血症。在非全身麻醉手术患者，因辅助药物对呼吸中枢的抑制，加之供氧和通气不足，易发生呼吸衰竭。

（2）保持循环稳定：在原有肺疾病患者，全身麻醉和气管内麻醉激发支气管痉挛，是引起循环不稳定的重要因素。支气管痉挛时呼吸阻力增加，肺泡内压和胸膜腔内压上升，回心血量减少；加上心排出阻力增加，必然引起心排血量下降，产生低血压。

（3）减少术后并发症：术后的主要并发症为肺炎和肺不张。术前采取一切措施预防肺部并发症。发生率胸部和腹上区手术为63%，下腹部3%。

（4）尽量缩短术后机械通气时间：术后机械通气有利于患者渡过呼吸困难关，但长期机械通气也有对患者不利之处，停用机械通气和拔除气管导管要依据临床综合判断而定。

2.评估依据

（1）呼吸症状：咳嗽、多痰和呼吸困难为主要症状。(https://www.daowen.com)

咳嗽：表明气道黏膜受刺激、气道分泌物增加，气管纤毛传导分泌功能障碍。应了解咳嗽起始时间、严重性和咳痰情况。

咳痰：痰量和颜色（黄或绿色发臭痰表示感染严重），痰的黏稠度，规律性，与体位的关系等。

呼吸困难：起止时间、程度、季节性和激发因素。以什么方法有助于缓解。有无胸痛、哮喘和咯血史，有无吸烟史。

（2）体格检查：主要观察呼吸困难的临床表现，辅助呼吸肌是否参与，呼吸节律和深度；观察嘴唇和指甲有否发绀，患者肥瘦程度，气管插管条件如何。听诊有否哮鸣音。通过体格检查基本确定肺部病变范围、有无肺实变、肺气肿、肺纤维化、肺水肿和哮喘等，确定有无支气管痉挛在术前评估中有特殊意义。胸部X线拍片对确定肺部病变范围和手术方式有指导意义。气管有无偏移、阻塞对麻醉选择有重要意义；心肌缺血和心脏扩大患者对麻药的耐受性差；肺实质的病变使通气和灌注比例失调，有肺内分流存在。有10%血气异常的患者，X线表现却无异常。

（3）肺功能检查：有助于诊断肺病类型，确定病变范围和严重程度，判断治疗效果，监测疾病进展情况，区别限制性或阻塞性肺功能障碍。对手术的可能性和手术范围做出客观判断，确定手术的安全性。当高碳酸血症、第一秒时间肺活量（FEV1）＜0.85或FEV1＜2 L、最大呼气容量（MBC）＜50%预计值时手术的危险性大。

（4）肺血管和右心室功能：呼吸疾病患者多数有长期吸烟史，存在慢性阻塞性肺疾病（COPD），肺血管阻力（PVR）也随之升高，右心室肥大和扩张。心电图表现为右心房、右心室肥大和心肌缺血。麻醉和围术期引起PVR进一步升高的因素很多。正常情况下肺叶切除不会引起PVR上升，但在COPD的患者，肺血管弹性减退，PVR上升，导致肺叶切除后肺水肿。