六、麻醉处理
（一）麻醉前用药
复杂性创伤患者的麻醉前用药应当根据患者的具体情况而定，其原则如下。
1.一般情况较好者
一般情况较好者指神志清醒，呼吸、循环功能稳定的病例，可以在患者进入手术室后经静脉给予镇痛、镇静及抗胆碱药。
2.一般情况较差的患者
此类病例一般只给镇痛药，剂量应减小，给药过程中应小心观察患者的反应。
3.意识不清、怀疑有脑外伤的患者
禁忌给予镇静药和麻醉性镇痛药，以免抑制呼吸，而引起颅内压升高。
4.不应单独使用镇静药
为防止不良反应，麻醉前不宜单独使用；否则由于疼痛会引发烦躁与不安，这种现象一般称为镇静剂的“抗镇痛效应”。
5.抗胆碱药
一般在麻醉前经静脉给予。
（二）麻醉诱导
严重创伤患者的麻醉诱导是麻醉过程中最危险、最困难，也是最重要的步骤。应根据患者的不同状态选择不同药物和采用不同的诱导方法。麻醉诱导期常用的药物有：镇静药如依托咪酯、异丙酚等，肌松药如维库溴铵、琥珀胆碱等，麻醉性镇痛药如芬太尼、吗啡、哌替啶等。麻醉方法及药物的选用应对血流动力学影响最小为原则。根据患者病情的轻重程度，可选用下列诱导给药方案。
1.心脏停搏
直接插管，不需任何药物。(https://www.daowen.com)
2.深度昏迷
深度昏迷指对刺激无反应者，对此种病例应直接插管，不需任何药物。
3.休克
收缩压低于10.7 kPa（80 mmHg）时，可用氯胺酮0.5～1.0 mg/kg＋琥珀胆碱1～2 mg/kg静脉注射或维库溴铵0.1 mg/kg诱导插管。
4.低血压
对收缩压为10.7～13.3 kPa（80～100 mmHg）的患者可选用芬太尼+咪达唑仑+肌松药诱导插管。
5.血压正常或升高
可用芬太尼+咪达唑仑或异丙酚+肌松药诱导插管。
（三）麻醉维持
临床麻醉的基本任务是既要保证患者镇痛、催眠、遗忘及肌松，又要保持血流动力学稳定。其原则仍然要根据患者的情况选择麻醉维持的方法和用药。
一般情况较好的患者麻醉的维持无特殊。一般情况较差的患者可采用芬太尼、氧化亚氮辅以肌松剂的浅全身麻醉维持，情况好转后可辅以低浓度的吸入性麻醉剂。有些创伤严重患者的心血管系统对麻醉药的耐受能力很低，这部分患者可能在极浅或甚至在无麻醉条件下即可完成手术。因此，严重创伤患者诱导及手术早期“术中知晓”的发生率较高。“术中知晓”对患者心理是一个恶性刺激，可造成严重的心理障碍。但是如果将麻醉药剂量增加到足以使所有患者不发生“术中知晓”，则必然导致麻醉过深，其代价是患者的生命安全。在这种情况下，麻醉应当以保持循环稳定，保证生命安全为原则，待患者病情稳定后逐渐加深麻醉。
（四）术后早期恢复
术后常见的问题为呕吐与误吸、恢复延迟、恢复期谵妄、体温过低。
创伤前饱食的患者由于胃排空延迟，手术后可能仍然处于饱胃状态，麻醉恢复过程中发生呕吐的可能性极大。所以，术后拔管应当严格遵守拔管指征，即患者应当意识完全清醒，呛咳反射及吞咽反射恢复，心血管功能稳定，通气及氧合功能正常，无水、电解质及酸碱平衡失调，无麻醉剂及肌松剂残余作用。严重创伤的患者多数无法手术后即刻拔除气管内导管，需要保留气管导管一段时间。影响术后拔管的因素包括麻醉后的苏醒延迟、肺功能损害、心血管功能损害、过度肥胖、严重的胸腹部创伤及脑外伤造成意识不清等。保留气管导管的患者术后需要呼吸支持治疗，在ICU进行机械通气是比较好的选择。
（曾宏强）