骨癌手术麻醉的特殊问题
（一）骨癌手术的特点
1.创伤大、出血多、出血迅猛且失血性休克发生率高是骨癌手术的最大特点。
创伤大，组织损伤严重是骨癌手术一大特点。由于骨癌的好发部位大多在富含肌肉、血管及神经的骨骼，切除癌瘤常常需剥离和切断骨骼部位的肌肉，导致大量的软组织和小血管的严重损伤；特别是需要实施骨癌切除、瘤细胞灭活再移植术，这种手术常常需将大块骨骼从肌肉、血管及神经组织中剥离出来，并将肿瘤组织从该骨骼上剔除，在特制的溶液中浸泡以灭活残余的肿瘤细胞，然后再将骨骼植入原来部位。因此这种损伤不但造成大量肌肉和小血管的撕裂，而且耗时长，使得机体在长时间内处于过高的应激状态下，导致凝血系统、神经内分泌系统和循环系统的严重失调。进而引发一系列的术中及术后并发症。
2.出血量大、迅猛且失血性休克发生率高是骨癌手术的又一特点。
据北京医科大学人民医院麻醉科近两年对100余例骨癌以及软组织肿瘤手术的不完全统计，术中输血率高达70%以上。出血量多的骨癌手术依次为，骶骨癌刮除术，半骨盆肿瘤切除，脊椎肿瘤刮除术以及股骨、肱骨部位的骨癌切除等。这些手术的出血量一般均在2000 mL以上，特别是骶骨癌刮除术，出血量可高达4000 mL以上，最多的可高达10 000 mL以上，而且这种手术的出血迅猛，在肿瘤刮除时，常在短短的5 min内，出血量可高达2000～4000 mL，造成严重的低血压，大部分患者的平均动脉压可降至4.0 kPa（30 mmHg），如果不及时、快速大量输血和补充体液，由于较长时间的低血压，导致全身脏器低灌注，进而造成脏器功能损害甚至衰竭。
（二）凝血功能障碍与DIC的发生
骨癌手术中易出现凝血功能障碍和DIC的发生，造成严重的大范围的组织细胞缺血、缺氧性损害。因此，DIC不仅是术中的严重并发症，而且是多系统器官功能衰竭的重要发病环节。这是麻醉医师在围术期要非常重视的一个问题。
1.癌瘤所致的凝血功能障碍
许多肿瘤包括骨癌，由于细胞内含有大量类似组织凝血活酶物质，当受到术前化疗药物、放射治疗或手术治疗的影响时，细胞常被破坏而致此类物质释放入血液循环，引起体内凝血系统激活。此外，恶性肿瘤晚期可并有各种感染，而感染本身又可通过许多途径促发DIC。肿瘤侵犯血管系统引起内皮损伤，激活内源性凝血系统等，都可以使患者处于高凝状态。通过术前的血凝分析，可筛选出此类患者。
2.手术创伤所致的凝血功能异常
由于骨癌手术本身对大量的肌肉及血管系统造成的严重创伤，导致广泛血管内皮损伤。使大量组织凝血活酶由损伤的细胞内质网释放入血液循环并导致外源性凝血系统激活。手术损伤对血管完整性的破坏，使基膜的胶原纤维暴露，激活内源性凝血系统，同时损伤的内皮细胞也可释放组织凝血活酶而引起外源性凝血系统的反应。
手术及创伤时，机体出现反应性血小板增多和多种凝血因子含量增加，血液呈暂时性高凝状态，在手术后1～3天尤为明显。最近Boisclair等的研究表明，外科手术可使血液的凝血酶原片段（F1+2）和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明显增加。因此认为，手术创伤可能也是血液处于高凝状态的原因之一，手术创伤越大，其所引起的血液内稳态失衡越严重。
如何减轻外科创伤所导致的血液高凝状态和凝血因子的消耗，保持手术期间血液内稳态稳定是麻醉医生所要解决的问题之一。
3.大量失血、输血所造成的凝血功能异常
最近的研究表明，在癌瘤患者，外科手术创伤所致的大量失血是严重的血凝与抗凝系统紊乱并导致恶性凝血病性出血的主要因素。凝血病性出血最常见于急性大量失血的患者，临床表现为急性DIC早期的消耗性凝血病，有大量凝血因子消耗造成的凝血障碍，或者手术创伤后大量输入晶体液和库血所引起的血液稀释性凝血病，凝血因子浓度降低。急性大量失血严重损害了维持血液凝血系统的血小板成分，使血小板数目减少，凝聚力降低，这些因素均可促进广泛而严重出血倾向的发生。
由于骨癌手术出血迅猛所造成的血小板及凝血因子的丢失，以及急性大量失血时组织间液向血管内转移以补充血容量的丢失与大量输血补液后造成的凝血因子的稀释作用（输血量超过4000 mL），使得临床上持续时间甚短的DIC的高凝血期之后，DIC进入消耗性低凝血期或继发性纤溶亢进期，临床上出现广泛而严重的渗血或出血不止。骶骨癌患者发生DIC的临床表现只是到手术后期或近结束时，才发现手术部位广泛渗血和引流袋内血量的迅速增加及出血不止，此时查血凝分析，证实已发生了DIC。这种患者出血量可高达15 000 mL，连同术后出血，输血量可超过20 000 mL。所以骨癌患者一旦出现DIC，则病情极其凶险，应引起麻醉医生的高度警惕，要及时做出诊断和处理。
（三）术前放疗、化疗对机体的影响(https://www.daowen.com)
术前予用骨癌的化疗药物包括阿霉素、长春新碱、环磷酰胺及氨甲蝶呤等，这些药物会对骨髓、心肺、肝、肾功能造成不同程度的毒性损害，使心肺储备能力低下，肝肾功能欠佳。由于术前使用化疗药常常对麻醉药的代谢造成影响，而导致麻醉药的使用超量以及麻醉药作用延迟的机会增加。
阿霉素在使用早期即可出现各种心律失常，积累量大时可致心肌损害，产生严重的心肌病变，导致充血性心力衰竭，它所引起的急性心脏毒性的主要表现为ECG急性改变，如非特异性ST-T改变、QRS低电压、房性或室性期前收缩，发生率超过30%，与剂量相关，大多数为暂时性、可逆性；也可引起亚急性心脏毒性，表现为心肌炎和心包炎，多于用药后数天或数周后发生。慢性心脏毒性的表现为渐近性心肌细胞损伤、心肌病变，最终可发展为充血性心力衰竭，给麻醉的实施与管理带来很大困难。而长春新碱主要引起骨髓抑制、白细胞及血小板减少，另外该药还具有中枢和外周神经系统毒性作用，最早的征象是外周感觉异常，继而发展为肌无力和（或）四肢麻痹。术前化疗后出现心脑毒性的患者，吸入麻醉药可能对心肌收缩力的抑制更加严重，术中应注意患者心功能的保护，选用对心功能抑制轻的麻醉药，并合理选用肌松药。
环磷酰胺经过肝脏转化后才具有抗癌活性，较长时间用药后对肝脏会产生一定影响。因此术前使用此类药物的患者，可能对麻醉药或镇静镇痛药特别敏感，麻醉过程中即使应用常规剂量也可能发生严重反应，所以术前用药及术中用药要减量，以确保患者的安全。另外，它可引起慢性肺炎伴进行性肺纤维性变，应充分估计呼吸功能减损的程度。
许多抗癌药化疗后会导致患者的血清胆碱酯酶的活性减低，骨癌患者也不例外。因此，对术前使用化疗的患者，麻醉中慎用去极化肌松药。由于环磷酰胺和氨甲蝶呤经肾排泄。有引起肾毒性的可能，所以非去极化肌松药最好选择不经肾脏排泄的药物，即使选择，其用量也需减量，以防止其作用延迟影响术毕拔管。
几乎所有的化疗药物都具有骨髓抑制作用，因此，可加重癌瘤患者原已存在的血液不良情况。化疗后，血小板减少出现较早，于用药后6～7天即可发生；白细胞减少的出现则更早，可于用药后4～6 h发生。其常见的血液学障碍包括：DIC、纤维蛋白溶解及血小板功能障碍。DIC出现于癌肿晚期，特别易见于肝转移患者，血小板功能障碍可因化疗药物引起，但也可能是骨髓癌肿伴发的原发性改变，大多数出血是化疗药物引起骨髓消融导致血小板减少的继发结果。
术前化疗药的消化道反应常常造成患者食欲下降与腹泻，导致患者的抵抗力下降和水电平衡紊乱，在术前应给予足够的重视并应及时纠治。
放疗可使血小板生成减少，特别是有活力的骨髓包括在照射野之内时。另外，术前放疗虽然使肿瘤的体积缩小和瘤细胞的活性减弱，但是照射时放射性损伤造成照射野内组织的纤维性粘连、毛细血管增生和脆性增加，将会增加手术的出血量以及止血困难，还会造成术后伤口的越合延迟。麻醉医生术前应了解放疗的部位、照射野的大小以及照射量。
胸椎部位原发性或转移性骨癌，常常会因术前胸部的放射治疗导致急性放射性肺损伤（80%），这种肺损伤尽管较少出现症状，但却会使肺的储备功能下降，肺间质血管内皮细胞的通透性改变，术中易发生低氧血症、肺水增多以及术后的肺感染率上升。麻醉医生应注意对此类患者呼吸的监测，同时应给予抗生素预防肺部及伤口感染。
总之，术前接受化疗或放疗的骨癌患者，面临化疗药物的代谢毒性和细胞破坏，器官结构及其功能可能已受变性损害。麻醉医师必须注意化疗药物与麻醉药之间的相互不良影响，围术期尽量避免重要器官的再损害和生命器官的保护。
（四）大量输血与体液补充
手术期间急性大量失血是骨癌手术的特点之一。术中急性大量失血后必然有细胞外液（ECF）的转移和丢失，此时机体有一个代偿过程，中等量失血时ECF能以每10 min 500 mL的速度转移到血管内以补充有效的循环容量而不产生休克症状。此外骨癌手术的严重、大面积的组织损伤使大量的功能性ECF转移到“第三间隙”，成为非功能性ECF。由于ECF是毛细血管和细胞间运送氧气和养料的媒介，是维持胞功能的保证，所以在大量输血的同时必须大量补充ECF的转移和第三间隙体液的丢失，尤其长时间、严重低血容量时应大量补充功能性细胞外液，是保证细胞功能的重要措施。因此，在急性大量失血时，则需输入平衡液和浓缩红细胞，或输入平衡液和胶体液与浓缩红细胞。在失血性休克或术中大出血时，输入平衡液与失血量的比例为3∶1。血容量丢失更多时，还需适当增加液量。
（五）骨黏合剂（骨水泥）
1.骨黏合剂的不良反应
由于骨黏合剂植入骨牙腔后，牙腔内压急剧升高，可使牙腔内容包括脂肪颗粒、骨髓颗粒和气体挤入静脉而到达肺循环，可导致肺栓塞；骨水泥经静脉吸收人血后会引起血管扩张和心肌抑制，导致低血压和心律失常。若肺栓塞和骨水泥造成心血管严重反应，轻者可导致肺内分流增加，心排血量减少和严重低血压以及低氧血症，重者可致心搏骤停，须提高警惕，采取预防措施。
2.骨黏合剂与抗生素的联合使用
过去一直认为，抗生素与肌松药具有协同作用，可引起肌松作用延迟，影响患者术毕拔管。现骨科医生在实施假体植入时，通常在骨水泥中添加庆大霉素粉剂，以预防假体植入后牙腔感染和导致假体的松动。临床观察到这些患者虽然加用庆大霉素粉剂，而未发现有肌松药的作用延迟现象。其原因可能与加入骨水泥中的抗生素与骨质的接触面积较小，吸收入血的剂量很少，使得与肌松药的协同作用不甚明显，所以将庆大霉素粉剂加入骨黏合剂中是否安全，仍需进一步观察。