骨癌手术的麻醉
（一）麻醉前准备与麻醉前用药
1.麻醉前准备
骨癌患者术前疼痛并由此导致的体液和电解质紊乱，以及术前发热是部分患者的常见表现。此类患者，住院后应给予足够的镇痛药，必要时经静脉通路补液、输血，改善患者的全身状况。
估计术中出血量大的患者，术前需准备足够量的库血，一般骶骨瘤刮除术需准备5000～10 000 mL血，半骨盆切除需准备3000～5000 mL血，股骨和肱骨骨癌切除并实施假体植入的手术需准备2000～4000 mL血。椎体肿瘤切除需准备2000～3000 mL血。输血量超过3000～4000 mL的还应准备血小板、新鲜冷冻血浆（FFP）、纤维蛋白原以及凝血酶原复合物，以防凝血功能障碍，出现DIC。
除常规的实验室检查外，血凝分析是骨癌患者的特殊检查，通过此项检查可筛选部分处于高凝血状态且有可能术中发生DIC的高危患者，以便为麻醉管理提供指导。
术前接受化疗和放疗的患者，应特别重视了解化疗或放疗是否已经引起生命器官毒性改变及改变程度，以便对器官采取保护性措施。对此类患者需行血常规和生化检查。如果发现血小板计数少于10×109/L，对术中出血量大的骨癌手术，术前需准备血小板；血红蛋白低于8 g/dL的患者，术前需输入库血，使血红蛋白达到10 g/dL或以上；若生化检查发现多项肝功能异常，应考虑化疗药对肝功能已造成损害，此类患者麻醉时，应尽量选择不经肝代谢的麻醉药，若使用应减少剂量。
至少开放两条或三条粗大周围静脉和中心静脉通路，以保证术中急性大量失血时快速加压输血和大量补液，维持有效循环血容量和血流动力学的稳定。三条开放静脉分别用于输血、输液和静脉给药，因为输血通路不能往血中加入任何药物和液体，以防溶血和产生不良反应。准备加压输血器和血液加温装置，以便快速加压输血和血液加温。
骨癌麻醉前，除准备常规的麻醉器械、监护仪器，还应准备微量泵、以持续输注药物。对出血量巨大、高龄以及全身应激性低下有可能发生心搏骤停的患者，还应做好心肺复苏的准备。
2.麻醉前用药
成人术前用药与其他全身麻醉患者无异，但应注意骨转移癌的患者，机体对术前用药的耐受性降低，因而术前用药应适当减量或只给东莨菪碱。因癌性疼痛不能平卧但应激力低下的患者，除给予东莨菪碱外，可肌内注射赖氨比林0.9～1.8 g，以减轻患者麻醉前的痛苦。
部分患者特别是儿童，术前常常会体温升高，这可能与骨癌坏死、液化、瘤细胞释放毒性物质有关，以及患者心理性伤害导致下丘脑温度调节功能紊乱所致。对此类患者，术前可不用阿托品，只给东莨菪碱或给予解热镇痛药赖氨比林，一次肌内注射10～25 mg/kg，成人0.9～1.8 g肌内注射或静脉注射，以缓解癌性发热和疼痛。
（二）麻醉选择
1.肢体手术的麻醉选择
上肢骨癌手术，如果瘤体较小，臂丛阻滞是比较理想的麻醉方式。如果肿瘤体积较大或者肿瘤位于肩部且可能与深层组织粘连，选择全身麻醉为宜。对于实施肿瘤切除、瘤细胞灭活再移植术，以及需要行假体植入的手术，应选择全身麻醉。
实施部位麻醉，会减少术野的血液丢失。Modig和Karlstrom 测定不同麻醉方法对血液丢失的影响，发现硬膜外麻醉组的血液丢失量较机械通气组少38%。有学者将这种血液丢失量的减少归结于较低的动脉压、较低的中心静脉压和外周静脉压，因此，使用硬膜外麻醉可减少患者的出血量，硬膜外麻醉对机体的生理干扰小，麻醉费用低，所以对手术范围不大、手术时间较短、出血量少的下肢骨癌手术，硬膜外麻醉是较佳的选择。
对于创伤大、耗时长而且出血量大或者需植入假体的下肢骨癌手术，考虑到止血带与骨黏合剂的并发症以及截肢或假体植入对患者造成的心理创伤和对患者循环和呼吸的管理，全身麻醉应是较合理的选择，从麻醉方式与假体植入后的稳定性和术后深静脉血栓的发生率以及失血量的关系看，选择部位阻滞（硬膜外麻醉或脊麻）有其优点，而且与全身麻醉相比，硬膜外麻醉在减轻机体的分解代谢和抑制机体应激反应方面，均优于全身麻醉。基于这方面的考虑，采用全身麻醉结合控制性降压或全身麻醉复合硬膜外阻滞较为合理。
2.脊柱与骨盆骨癌手术的麻醉选择
骨盆和肩胛骨部位的骨癌手术，手术范围大，组织损伤严重，出血量和输血量都很多，为了便于循环管理和减少出血量，选择全身麻醉加控制性降压是比较理想的麻醉方法；肩胛部位的骨癌手术，如果肿瘤侵犯胸壁，甚至侵入胸腔，此时为减轻开胸对呼吸和循环的生理影响，应加强呼吸、循环的监测与管理。
脊柱部位的骨癌包括椎体与骶骨的手术均应选择全身麻醉并实行控制性降压。胸椎手术有可能损伤胸膜，造成气胸，应及时发现并做好呼吸管理。骶骨癌是出血最多的手术，应采用全身麻醉，可行一侧髂内动脉阻滞和控制性降压，以减少术中出血。
（三）麻醉的实施、术中管理与监测
1.麻醉的实施
1）硬膜外麻醉。下肢骨癌手术采用硬膜外麻醉及其管理和一般手术基本是一致的。但在实施时应注意以下问题：①硬膜外穿刺间隙的选择应考虑是否使用止血带，如使用止血带，麻醉阻滞范围应包括到T10～S5阻滞，否则如穿刺间隙过低、麻醉平面若低于T10或不到S5，会使止血带疼痛的发生率增加，导致患者术中不配合而影响手术的完成。对上止血带的患者，一般选择L1～2或L2～3，间隙，向上置管。②在松止血带后，有发生低血压的可能，对心肺功能正常的患者，这种低血压多为一过性，只需在松止血带前补足液体即可避免，但对高龄、恶病质以及心功能异常的患者，松止血带有导致严重低血压甚至发生止血带休克的可能，对此类患者，术前应准备好抢救药品，同时准备麻醉机和气管插管盘，并保证其处于可用状态。
硬膜外麻醉常选用的局部麻醉药为2%盐酸利多卡因或碳酸利多卡因，后者起效快、作用强，可以选用，但应注意剂量。局部麻醉药首次用量应根据患者的年龄、体质以及所要达到的麻醉平面而定，一般成人15 mL左右。以后每次给药，给首次剂量的一半即可，或根据患者对药物的反应作适当调整，既维持一定的麻醉平面与效果，又使血流动力学稳定。
2）全身麻醉。
（1）麻醉诱导：骨癌患者的麻醉诱导与一般类型手术的麻醉诱导方法没有多少差异。但对于原发或转移的脊柱肿瘤和由于肢体的病理性骨折卧床较久，和由于肿瘤本身引起的剧烈疼痛使患者的交感神经系统处于亢进状态同时存在液体摄入不足的患者，前者由于卧床使患者全身血管的交感神经张力下降，后者则存在血管内容量的相对不足，这些患者在麻醉诱导时一定需选用对循环影响较轻的静脉麻醉药，如咪达唑仑（0.15～0.35 mg/kg）、依托咪酯（0.15～0.3 mg/kg）等，应坚持小量、分次、缓慢给药的原则，麻醉诱导时还要密切观察患者对药物的反应，否则会导致意外发生。阿片类镇痛药可能需要量较大，因为这类患者术前已使用过大量镇痛药，可能对此类药物已产生了耐受性，但考虑到术后的拔管问题，诱导时芬太尼用量为2～5μg/kg；肌松药最好选用非去极化类肌松药维库溴铵或哌库溴铵（阿端）。
部分患者可由于癌性剧痛不能平卧，会给麻醉诱导带来一些麻烦，对此类患者，可先给镇静药，待其入睡后，可将患者放平，再给肌松药和镇痛药。
（2）麻醉维持：骨癌手术采用静吸复合麻醉是最佳选择，这种方法的益处在于减少单纯使用某一种麻醉药的剂量，同时减轻对心血管功能的抑制。因为大部分骨癌手术患者的应激力均较低，而且术中出血量也较大，单纯使用吸入麻醉维持或单纯静脉麻醉药维持，都会在产生有效的麻醉作用时对患者的循环功能造成明显抑制，不利于对患者循环功能的维护以及大量失血后低血压的防治。但对体质状况较好的患者，也可使用单纯吸入麻醉维持。吸入麻醉药对循环功能抑制的轻重依次为地氟醚、七氟醚、异氟醚、安氟醚，静脉麻醉药依次为依托咪酯、咪达唑仑、异丙酚等。为不影响术毕清醒与拔管，麻醉性镇痛药的用量应减少，如果患者术后要回ICU，则麻醉性镇痛药的用量可增加，以保持麻醉的平稳。具体做法是经微量泵输注或间断多次静脉注射静脉麻醉药，同时给予吸入麻醉药，并根据手术刺激的强度以及术中的出血情况调整麻醉药的用量。
考虑到巨大的手术创伤及大量输血引起的输血性免疫抑制，在切皮前给予抗生素可预防患者术中术后感染。是否给予地塞米松（氟美松），需根据手术创伤的大小及术中的输血量来决定，术中出血量大的骨癌手术，可预先给予地塞美松10～20 mg，以预防输血引起的变态反应及由此导致的输血后低血压。
麻醉医生与骨科医生术中的密切配合是保证患者生命安全的重要措施，特别是出血量迅猛的骨癌手术，外科医生在切除或刮除肿瘤以前，必须告知麻醉医生，以便提前做好取血、输血的准备，同时加强对循环指标的监测。在刮除肿瘤过程中，如果循环指标变化剧烈，麻醉医生应及时告知外科医生，或暂停手术操作并压迫止血，或阻滞血管，待循环稳定后再继续手术。
2.术中患者的管理
1）减少术中出血。控制性降压：目前控制性降压是在全身麻醉状态下，并用血管扩张药达到控制性降低血压的方法。控制性降压确实可以减少手术失血量，有人认为减少约50%，而且比术中血液稀释更为有效。硝酸酯类药物如硝普钠和硝酸甘油是目前最常用的降压药物，最近研究证明，这类药物在体内通过与半胱氨酸发生非酶促反应而生成的一氧化氮（NO）来发挥其扩张血管的作用。钙通道阻滞药，特别是第二代二羟吡啶类钙通道阻滞药如尼卡地平，对外周阻力血管具有高度亲和力（与维拉帕米相比，其对外周阻力血管与心肌作用的效能比为11.1，而异搏定仅为0.1），而且对心脏无变时性与变力性作用，停药后无血压反跳。因而近几年被用于急重症高血压的控制与控制性降压。钙通道阻滞药不但具有降压的特性，而且还具有脏器的保护作用，特别是对心肾的保护作用，用于有发生失血性休克可能以及术前有心肾功能障碍的患者，尤具有适应证。有学者将钙通道阻滞药尼卡地平用于40余例的骨癌手术，发现其降压迅速，可控性强，停药后没有血压的反跳现象；在部分患者，尽管遭受急性大量失血所致的严重低血压而引起全身脏器的低血流灌注，但术后这些患者均恢复良好，无脏器并发症。尼卡地平控制性降压的具体方法是，手术开始后，经中心静脉通路连续泵入，初始输注速率为4～10μg/（kg·min），当平均动脉压降至8.0 kPa（60 mmHg）时，将输注速率降至1～2μg/（kg·min），或停用尼卡地平，以利于输血后血压恢复和重要脏器的保护。
应当强调，控制性降压时平均动脉压不应低于7.33 kPa（55 mmHg），高血压患者的降压幅度（收缩压）不应超过降压前的30%。同时应根据心电图、心率、脉压、中心静脉压、动脉压、失血量、尿量等监测做全面评估，来调节降压幅度。在满足手术要求的前提下尽可能维持较高水平的血压，不可一味追求低血压，而使血压失去控制，并注意防止降压速度过快，以便使机体有一个调整适应过程。降压过程中若发现心电图有心肌缺血性改变，应立即停止降压，并使血压提升，以保证患者安全。适当的麻醉深度和维持足够的血容量是保证控制性降压可控性及平稳的前提。(https://www.daowen.com)
2）血液稀释法：包括手术前血液稀释（等量血液稀释）与血液稀释性扩容。等量血液稀释是指，在麻醉诱导完成后，经动脉或静脉系统放血，同时按一定比例输入晶体液和（或）胶体液，其目的是降低Hct而不是血管内容量。待术中大出血控制后再将所采血液输还给患者。对术前心肺功能正常的患者，放血量可按10～15 mL/kg或者以血细胞比容不低于30%为标准，采血量也可参照以下公式。
采血量＝BV×（Hi-He）/Hdv式中，BV＝患者血容量，Hi＝患者原来的Hct，He＝要求达到的Hct，Hdv＝Hi和He的平均值。放血的速度以5 min内不超过200 mL为宜。在放血的同时，若输入晶体液，可按3∶1的比例输入。若输入胶体液，可按1∶1的比例输入；或输入晶体液和胶体液，其比例为2∶1，其效果可能更好。晶体液以平衡液为最佳选择，其电解质成分近似于血浆，输注后既可补充血容量，又可补充功能性细胞外液。胶体液宜选择新一代明胶溶液琥珀明胶，商品名血定安和尿联明胶，也称海脉素，商品名血代，两者是较理想的胶体溶液，已广泛应用于临床。琥珀明胶输注后，血胶体渗透压峰值可达4.6 kPa（34.5 mmHg），血管内消除半衰期为4 h，主要经肾小球滤过排出，输入后24 h大部分从尿中排出。琥珀明胶无剂量限制，对交叉配血、凝血机制和肾功能均无不良影响。大剂量（24 h输10～15 L）输入也不影响手术止血功能。尿联明胶扩容性能与琥珀明胶相似，唯其含钙离子、钾离子较高，应用时需加以注意。
血液稀释性扩容是指，在麻醉诱导后，经静脉系统输入一定量的晶体液与胶体液（1∶1），使中心静脉压（CVP）达到正常值的高限（10～12 cmH2O），提高全身血管内与细胞外液的容量，并可通过稀释血液，HCT以不低于0.3为限，以减少失血时血液有形成分的丢失，从而增强机体在大量失血时抵御失血性休克的能力。在临床上使用这种方法，既减少了等量血液稀释法带来的许多麻烦，同时又简便易行。据北京医科大学人民医院麻醉科在有大量出血可能的骨癌手术患者使用此法，获得了有益的效果。
3）外科减少出血的方法。
（1）充分止血：减少外科出血的有效方法是充分止血。但在出血量大且迅猛的骨癌手术，由于一部分患者的出血是来自于撕裂的肌肉小血管的渗血，另一部分患者的出血则是来自于肿瘤刮除时静脉丛的出血，因而给实施有效止血带来了很大困难。所以在实施出血量大的骨癌手术时，加快肿瘤切除或刮除的速度以及有效的压迫止血是减少骨癌手术时出血的最有效措施。对骶骨癌以及骨盆肿瘤的手术，切除或刮除肿瘤前，经盆腔内暂时阻滞一侧的髂内动脉，也是降低术野出血的有效方法。
（2）维持血流动力学稳定，防治失血性休克：术中应根据外科手术创伤的大小、部位以及出血量的多少对输血、输液的类型作出合理的选择，以保持血流动力学的稳定。对失血量≤20%，Hct＞35%的患者，只需输入平衡液即可，对失血量≤20%，HCT＜35%的患者，可在输入平衡液的同时，输入胶体液；对失血量超过30%（1500～2500 mL）的患者，在输入平衡液与胶体液的同时，需输入浓缩红细胞与全血，平衡液与失血量的比例可按3∶1给予，输血后的最终目标至少应保持HCT在30%，Hb在8 g/dL以上，以保证全身组织有充分的氧供以及细胞功能的正常，为全身血流动力学的稳定提供保证。
另外，手术创伤导致大量功能性细胞外液进入新形成的急性分隔性水肿间隙，又称“第三间隙”，功能性细胞外液转为非功能性细胞外液，这部分细胞外液被封存起来，形成新的水肿区，因此，围术期必须考虑“第三间隙”体液丢失的补充。补充“第三间隙”丢失的体液宜用近似血浆电解质成分的平衡液，以保证机体内环境的稳定。严重手术、创伤的“第三间隙”体液丢失的补液量为8 mL/（kg·h）或更多。
急性大量出血的骨癌手术，术中失血性休克在所难免，防治失血性休克是围术期的一项重要任务。治疗失血性休克的措施，一方面要快速加压输血、大量补液，另一方面要求骨科医生及时有效地止血。因为骨癌手术的台上止血只能是用纱垫或纱布压迫出血部位，常常给有效止血带来一定困难。如骶骨癌刮除术在几分钟之内出血量可达2000 mL以上，使血压和CVP急剧下降，即使快速输血、输液也不能在短时间内输入这么多的容量，此时即使肿瘤仍未完全刮除，常常需让外科医生行局部压迫，暂停手术操作，待平均动脉压回升至8.0 kPa以上时再行刮除。由于出血量大，除大量的血纱布和血纱垫以及手术部位手术单以外，地上以及手术者的身上均是患者的血液，给对失血量的准确估计带来困难，往往估计的失血量均低于实际的出血量，因而在大量输血的过程中，应多次检测设备动脉血气、HB、HCT，以指导输血补液，使血红蛋白不低于8 g/dL和HCT不低于30%为宜。
为了保证输血的有效及快速，除了麻醉前建立粗大静脉通路（三路外周静脉）以外，在大量出血前，应用加压输血器（进口）是行之有效的方法，因为此装置可将200 mL的血液在不到1 min的时间内输入患者体内。在输血的同时，也必须输入晶体液及胶体液，以迅速补充丢失的血容量和细胞外液，以保持内环境的稳定和恢复血容量，提高血压，满足全身脏器的灌注。
当骨癌手术急性大量失血时，在快速大量输血和补液治疗过程中，要注意心脏功能评估，才能维持血流动力学的稳定。此时大部分患者CVP已恢复正常，而血压仍然较低，在此情况下，需考虑到心肌功能障碍的问题，其原因如下。
酸碱平衡失调：ACD血库存10～14天，pH可下降至6.77，主要由于葡萄糖分解和红细胞代谢产生乳酸和丙酮酸所致，当大量快速输库血给严重低血压患者时，必将加重代谢性酸中毒。pH值的降低直接影响心肌有效收缩，所以当大量输血或存在长时间低血压、枸橼酸和乳酸代谢降低时，可用碱性药物来纠正酸中毒，并依血气分析调整剂量，以改善心肌功能。
高钾血症：骨癌手术急性大量失血定会导致失血性休克，休克可引起肾上腺皮质功能亢进，肝糖原分解增加，使钾离子从肝内释出，可使血钾增高。而库血保存7天后，血钾为12 mmol/L，21天可达35 mmol/L，因此大量输入库血后，会引起高血钾的危险。高血钾可加重低血钙对心肌的抑制，引起心律失常，甚至心跳停搏。此时要密切监测血气、血电解质及ECG的变化。应适当补充钙剂，以恢复血钾钙的正常比例。或给予胰岛素、葡萄糖溶液治疗。近来研究观察到大量输血后有12%的患者出现低血钾，这是因为机体对钾代谢能力很强，库血输入后血钾可迅速返回红细胞内，如患者有代谢性或呼吸性碱中毒，更可促进血清钾的下降，而出现低血钾。
枸橼酸中毒：枸橼酸中毒并不是枸橼酸本身引起的中毒，而是枸橼酸与血清游离钙结合，使血钙浓度下降，出现低钙血症体征：心肌乏力、低血压、脉压变窄、左室舒张末压及CVP升高，甚而心脏停搏。ECG出现Q-T间期延长。正常机体对枸橼酸的代谢能力很强，枸橼酸入血后迅速被肝脏和肌肉代谢，少量分布至细胞外液，还有20%从尿排出，不会出现枸橼酸在体内的蓄积，同时机体还能有效地动员体内储存的钙以补充血钙的不足。大量输ACD血通常并不引起低钙血症的发生。但当大量输血后出现心肌抑制、低血压或ECG有低血钙表现时才给予补钙；骨癌急性大量失血需以100 mL/min的速度快速输血时，应同时补钙剂为妥，以维护心功能的稳定。
低体温：大量输入冷藏库血可引起体温的下降。体温低于30%时，容易造成心功能紊乱，可出现血压下降或室颤、心动过缓甚至心脏停搏。低温还使氧解离曲线左移，促进低钙血症和酸中毒，并对钾离子敏感性增加，易引起心律失常。因此大量输血时应通过输血管道加温的方法使输入血加温，避免上述并发症的发生。
3.术中维护凝血功能和DIC的防治
（1）术中凝血功能异常的预测与预防：骨癌患者，术前应把血凝分析作为常规检查项目，包括凝血酶原时间（PT）及其活动度（AT）、部分凝血酶原时间（APTT），纤维蛋白原（FIB）、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体（D-dimer）及血小板计数（BPC）等。通过这些检查来筛选术前已有凝血功能异常的患者或诊断术中DIC的发生。对术前已有凝血功能障碍或术中可能发生DIC的高危患者，术前应充分准备血小板、新鲜冷冻血浆（FFP），以及凝血酶原复合物和纤维蛋白原及凝血因子等。术中应维持适当的麻醉深度，以避免增加纤溶活性，同时应避免缺氧、酸中毒使微循环瘀血而增加创面渗血。术中大量输入库血时，应输一定比例的新鲜血，输入库血要加温，为防止枸橼酸中毒致低钙血症，应补钙剂，或输注大量的晶体液或胶体液会导致血液过度稀释而引起的稀释性凝血病，此时，要补充浓缩红细胞和凝血因子，以维持血液的携氧能力和凝血功能，减少创面的广泛渗血和减轻组织缺氧。此外，应用具有降压作用同时对血小板聚集和血栓形成具有抑制作用的钙通道阻滞剂尼卡地平，以保护血液的凝血功能。及时纠正低血压和防治失血性休克。
（2）术中凝血功能异常或DIC的诊断与治疗：由于骨癌手术的出血量大，又大量输血、输液，导致严重的凝血因子和血小板的稀释，造成渗血增加，给凝血异常和DIC的临床诊断带来一定的困难。然而术中手术部位渗血不止，血不凝，注射部位或穿刺部位的持续渗血，首先应考虑DIC的可能；随之行血凝分析检查，若血小板计数低于100×109/L或进行性下降，PT（正常13 s左右）延长3 s以上，FIB低于1.5 g/L或进行性下降，以及FDP高于20μg/mL（正常值＜1～6μg/mL）即可诊断为DIC。此时应及时去除病因，纠正诱发因素，积极治疗DIC。输新鲜血，输注血小板、新鲜血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原。大型手术中所发生的DIC应慎用肝素。
4.保护重要脏器，预防多系统器官衰竭
急性大量失血的骨癌手术，常常引起严重低血压，导致全身脏器低灌注。因此，低血压期间，全身重要脏器的保护是麻醉医生的又一项重要任务。
在急性大量失血过程中，迅速而有效的输血补液，及早纠正血容量的丢失和体液的补充，是防治持续性低血压和改善组织低灌注与缺氧状态的根本措施。①利用新型钙通道阻滞药-尼卡地平控制性降压，在控制性降压的同时，该药还具有脏器的保护性药理作用，能增强脏器抵抗缺血能力，避免低血压期间的脏器损害。实践表明，这一措施可明显减轻低血压后的全身脏器损害以及并发症的发生。②骨癌手术中通过等容血液稀释和血液稀释性预扩容以及失血后血液代偿性稀释，使血液黏滞性明显下降，红细胞在血液中保持混悬，不易发生聚集，使血液更容易通过微循环；血液稀释后血液黏度降低，使外周血管阻力下降，在同样灌注压力下，血流速度增加，有利于组织营养血流增加和代谢产物的排出，血流分布趋于均衡，便于组织对氧的摄取和利用。同时失血后血液稀释可以明显改善由于大量输入2，3-DPG含量低的库血，使氧解离曲线左移，血红蛋白和氧的亲和力增加而引起的严重组织缺氧现象。因此血液稀释后外周血管阻力降低，微循环血流增加，心排血量增加，组织氧摄取和利用增加，必然使组织器官的血流灌注得以改善。③ACD保存5天后即开始有血小板聚集物，保存10天后才形成纤维蛋白原-白细胞-血小板聚集物。这种聚集物可通过普通滤网于大量输血时进入患者血液循环到达重要器官如脑、肺、肾等，影响其功能。最易受累的器官是肺，引起肺毛细血管阻塞和肺栓塞，进而导致肺功能不全或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。为避免或减少聚集物引起的重要器官功能障碍，于大量输血时使用微孔滤网，以阻止聚集物的滤过。
骨癌手术的严重创伤、大量失血、导致失血性休克，持续低血压，又大量输血，使肾血流灌注明显减少，并有肾小动脉的收缩，因而使肾小球滤过率减少，患者出现少尿。此时绝不要一开始即作为肾衰竭而限制补液来处理，通过中心静脉压和动脉血压监测，来判断血容量不足，应及时纠正低血容量、低血压以防止肾由功能性损害而转变为器质性病变。使平均动脉压在6.67 kPa（50 mmHg）以上时，肾实质血流可满足肾代谢需要，同时保持充分供氧和肾血管充分扩张，一般不致引起肾小球和肾小管上皮细胞永久性损害。只有当血容量确已补足而尿量仍不增加时才有使用利尿药的指征。因此必须警惕急性肾衰竭的发生。保护肾功能，预防肾缺血至关重要。积极预防脑损害，在骨癌手术急性大量失血时，如低血容量、低血压得不到及时纠正，持续时间过久，将会损害脑血管的自身调节功能，而出现脑缺血缺氧，为此，应选用降低脑代谢率的麻醉药，同时充分提供高浓度氧，以增加脑组织氧的摄取；亦可头部冰袋降温行脑保护。
5.麻醉监测
（1）呼吸监测：除常规的呼吸监测项目如气道压（Paw）、潮气量、分钟通气量、呼吸次数、吸入氧浓度以外，PetCO2监测和麻醉气体监测对早期发现呼吸异常、合理追加肌松药以及较为准确地判断麻醉深度将起到重要作用。
（2）血流动力学监测：对于手术损伤小、出血量不多的骨癌手术，监测ECG、HR、无创血压（NIBP），以及SpO2即可满足要求。对创伤范围广、出血量大、手术时间长、容量不易调控的骨癌手术，还需行有创的桡动脉测压、CVP监测，以利于准确、及时反映血流动力学的变化。对术前有心血管疾患特别是冠心病患者以及创伤巨大的骨癌手术，也可考虑经右颈内静脉插入Swan-Ganz漂浮导管，监测PCWP、CO、CI、SV、SVI、SVRI、PVRI以及SvO2等监测，以便合理地对患者的血流动力学状态作出准确判断和给予正确的处理。
有创监测下，应将压力传感器正确放置在零点水平。平卧位患者，零点水平应在左侧腋中线与第四肋间的交叉点；侧卧位患者的零点水平则在胸骨右缘第四肋间。准确的零点放置与校准对保证数值的准确可靠十分重要。
（3）凝血功能监测：凝血功能监测的主要项目是血凝分析，其中包括血小板计数、PT、APTT、FIB、FDP等，通过血凝分析可以准确判断凝血功能异常和诊断DIC，并对治疗起指导作用。
（4）血气与血乳酸监测：血气与血乳酸监测对于易发生失血性休克的骨癌患者特别重要。因为血乳酸含量和血气结果不但可反映全身组织是否发生缺血性的无氧代谢、是否存在全身氧债，而且可以结合CI、SvO2判断造成全身氧债的原因，依此拟订出合理治疗方案，并对治疗效果作出判断，以指导麻醉医生围术期对患者的处理。动脉血乳酸正常值为0.3～1.5 mmol/dL，静脉血可稍高，为1.8 mmol/dL。
（5）肾功能监测：尿量是反映肾血流灌注的重要指标，亦可反映生命器官的血流灌注的情况。围术期宜保持尿量不少于每小时1.0 mL/kg。如果尿量少于每小时0.5 mL/kg，提示有显著的低血容量和（或）低血压，而且组织器官灌流不足，或有显著体液负平衡存在。对于血压恢复正常、血容量已补足的患者，若尿量仍少，应考虑以下几方面原因，其一，由于术前患者的过度紧张，导致抗利尿激素分泌过多，导致肾小管对原尿的重吸收增多引起少尿。对此类患者，只需给予小量呋塞米5 mg（静脉推注），即可在10～15 min后尿量有明显增加。其二，机械因素，骨科手术大多在不同的体位下进行，易造成尿管的压迫、打折，甚至尿管插入位置异常。所以在给予呋塞米以前，应首先检查尿管是否通畅，否则会因给予大量呋塞米后导致大量尿液潴留在膀胱内，引起逼尿肌麻痹。其三，尿量仍少，比重降低，则有可能已发生急性肾衰竭。
输液利尿试验：对少尿或无尿患者，静脉注射甘露醇12.5～25 g，3～5 min内注完，如尿量增加到400 mL/h以上，表示肾功能良好，属于肾前性少尿；如无反应，可再静脉注射25 g甘露醇加呋塞米80 mg，如仍无反应，可考虑已有肾性肾衰竭。
（6）电解质监测：血钾和血钙是术中常用的电解质指标，特别是对于大量输血的骨癌手术，更是必不可少。虽然从理论上看，输入大量库存血易致高血钾，但临床观察发现，低血钾在大量输血后亦较为多见，因此在大量输血后，不可过于强调高血钾而忽视低血钾的存在，导致处理失误。输血后低血钙比较少见，但在短时间内大量快速输血，仍应注意到有发生低血钙的可能。应根据电解质的检测结果给予及时纠正与合理治疗。
（曾宏强）