体外冲击波碎石的麻醉
（一）体外冲击波碎石的原理
体外冲击波碎石（ESWL）是通过X线或B超对结石进行定位，利用高能冲击波聚焦后作用于结石，使结石裂解，是目前泌尿结石首选的治疗方法。1980年由法国Munich开始用于临床。目前第一代碎石机还在很多研究所使用，由于在治疗中患者身体需要部分浸没于水中，在碎石中多采用全身麻醉或硬膜外麻醉，又因水浴及水浴温度影响而产生明显的心血管和呼吸系统的改变。因此，第二、三代碎石机通过改进问世，有许多优点，首先是没有水槽，避免了患者侵入水中引起的问题，另外冲击波聚焦后，引起的疼痛较轻，更安全，患者在治疗中更舒适。
（二）体外冲击波碎石的适应证及禁忌证
1.适应证
适用于肾、输尿管上段结石。输尿管下段结石的治疗仍选用输尿管镜。
2.禁忌证
禁忌证包括：①全身性出血性疾病、心力衰竭、严重心律失常、妊娠、腹部安置心脏起搏器患者；②极度肥胖患者结石定位困难，并且这些患者还常伴有高血压，缺血性心脏病，糖尿病。ESWL治疗产生的不良反应的风险大；③急性尿路感染不宜碎石，否则易发生炎症扩散甚至导致败血症；④结石远端尿路梗阻；⑤合并有腹主动脉瘤或肾动脉瘤患者不宜行ESWL，在碎石时可能导致瘤体破裂。
（三）体外冲击波碎石的麻醉
1.术前准备
术前一天服缓泻剂，清洁肠道以减少肠内积气及粪便。治疗当日禁食，治疗前让患者了解碎石的方法，麻醉方法及体位的摆放。解除恐惧心理，争取主动配合。ESWL前掌握泌尿系统的病情，通过腹部平片、B超、尿路造影全面了解结石部位、大小、数量等，做好相关检查，如心电图，肾功能，凝血功能，血常规，尿常规，血小板计数，以及全身情况。
2.体外冲击波碎石的体位
碎石治疗时的体位有仰卧位和俯卧位两种。仰卧位时背部靠板可略竖起，下肢稍屈曲，并略向左或右倾斜，这种体位姿势使输尿管中、下段结石特别是位于骶髂骨前方的结石碎石难度增加。因此目前对输尿管中、下段的结石碎石采用俯卧位。由于碎石机改进、治疗床代替了体位架，水囊代替了水槽使患者侵入水中的部位减少，并发症也随之减少，患者在碎石中更舒适。(https://www.daowen.com)
3.碎石术中监测
在碎石术中应监测心电图、心率、血压、脉搏血氧饱和度。观察患者在治疗中循环、呼吸功能变化。
4.麻醉方法
在第一代水浴型的碎石机下碎石的患者常采用气管插管全身麻醉或硬膜外麻醉，患者浸入水中有较明显的心血管和呼吸系统功能改变，引起中心静脉压升高和肺动脉压升高，当患者在水浴中浸没到锁骨位置时引起呼吸功能改变，功能残气量和肺活量下降，肺血流量增加，发生通气/血液比例失调和缺氧。水浴的温度也明显影响患者的体温。有统计表明在碎石术中全身麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉中低血压的发生率分别为13%、18%和27%。
在新一代碎石机用于临床治疗后，因为能量低、聚焦、引起疼痛较轻，更加安全有效。因此丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼及咪达唑仑，清醒镇静麻醉及肋间神经阻滞联合局部麻醉药乳膏表面麻醉为优先选择的麻醉方法。小孩的碎石术麻醉以选择气管插管麻醉或喉罩下全身麻醉，便于呼吸管理。Joo在ESWL术中应用瑞芬太尼10μg/mL及瑞芬太尼10μg/mL并用丙泊酚5 mg/mL分二组实施患者自控镇静（PCS）都能达到满意效果，术后70 min患者就可回家。Coloma在ESWL术中做了全身麻醉与监测下麻醉管理（MAC）二组比较，MAC组用丙泊酚50～100μg/（kg·min），瑞芬太尼0.05μg/（kg·min）；而全身麻醉组用丙泊酚、瑞芬太尼诱导后放置喉罩控制呼吸，麻醉维持用七氟醚（2%～4%）和氧化亚氮，二组均使镇静评分（OAA/S）维持在2～3分钟。结果两组患者术后恢复快，但认为七氟醚组清醒程度优于MAC组。阿芬太尼静脉靶控输注在ESWL的应用也达到了很好镇痛效果。丙泊酚和短效的阿片类药物应用使MAC及靶控技术在体外冲击波碎石术的麻醉更加优越。
针刺麻醉在ESWL的镇痛作用是有效的，可选用合谷、足三里、足临泣等穴位，用针麻仪刺激，调节频率及强度。也可以在穴位注射1%利多卡因2～4 mL，针刺麻醉安全，简便，镇痛效果好，术中循环、呼吸功能稳定。针刺镇痛机制为，刺激中枢神经系统产生类内啡肽物质，使感觉中枢对疼痛刺激性降低，提高周围神经末梢对疼痛刺激的痛阈。
5.并发症的防治
（1）血尿：体外冲击波碎石治疗后患者会出现血尿。一般卧床休息，给予止血治疗。
（2）肾血肿是ESWL后较严重的并发症，出血性疾病患者行ESWL 治疗后肾血肿发生率较无出血性疾病高出20%～40%，因此应掌握治疗适应证。
（3）碎石过程中碎石波可诱发心律失常，Simon报道发生率为10%～14%。早期碎石机使人体侵入水中过多易引起血流动力学及呼吸改变，使血压下降，现改为水囊或小水盆，对循环呼吸影响较小，心律失常已少见。
（曾宏强）