二、麻醉经过

（一）术前准备

患者术前一日下午末次后进食紫菜蛋汤1碗，术前病房补液100 mL。考虑患者肾病透析病史，入室前，查电解质、血栓弹力图，提示电解质、凝血功能未见异常。

术中监测：心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度。

（二）麻醉方案

麻醉方法：腰硬联合麻醉。(https://www.daowen.com)

19：05患者入室，建立静脉通路、监护、吸氧、保温，SpO2 99%，P 93次/分，BP118/90 mmHg。19：15蛛网膜下腔联合硬膜外穿刺并置管，穿刺顺利，0.5%罗哌卡因12 mg注入蛛网膜下腔，5分钟后测试麻醉平面T8，硬膜外腔1%利多卡因2 mL注入测试，未见异常。19：35行动脉血气分析，未见异常。19：55手术开始。

血管活性药（备用）：去氧肾上腺素50μg/mL，阿托品0.1 mg/mL。

术中情况：手术开始后，考虑到患者慢性心力衰竭，避免血流动力学强烈波动，未使用止血带。20：28患者自述左手静脉穿刺部位疼痛，检查静脉通路通畅无异常，给予地塞米松5 mg，继续观察。20：31分患者突然出现颈后仰强直，呼之不应。20：32血压78/60 mmHg，心律67次/分，SpO2 88%。立刻给予麻黄素6 mg iv，阿托品0.5 mg iv，去氧气肾上腺素50μg iv，未见明显好转。20：35可视喉镜下气管内插管（加强型）ID7.0#22 cm。20：39患者EtCO2 19 mmHg，P 39次/分，心电图长间歇，开始胸外心脏按压，同时肾上腺素1 mg iv。20：42瞳孔双侧等大等圆，直径6 mm。20：43继续给予肾上腺素1 mg iv，20：46心跳恢复60次/分。20：50上冰帽保护脑功能。20：56动脉血气pH 7.130，BE-13 mmol/L，予碳酸氢钠注射液250 mL静脉输注。20：15经超声引导，右侧桡动脉穿刺并置管。20：20床旁心脏超声检查：大量肺气干扰，部分切面显示欠清，可视范围内：主动脉内径正常。肺动脉内径增宽，全心增大（左房横径约48 mm，右房横径约54 mm，左室横径约56 mm，右室横径约49 mm厚，室壁运动弥漫性减低，室间隔未见明显运动，各瓣膜形态及活动未见明显异常。心包腔未见明显游离液性暗区。下腔静脉内径约21 mm，M型超声示走形僵直，无明显呼吸变化率，估测RAP＝15 mmHg。多普勒检查：二尖瓣见轻度反流信号，三尖瓣见中度反流信号，三尖瓣反流峰值压差29 mmHg，估测肺动脉收缩压44 mmHg。组织多普勒成像：二尖瓣环内侧E'/A'＜1，侧壁E'/A'＜1。右室收缩功能评估：三尖瓣环组织多普勒S'波6 cm/s（正常参考值S'波＞10 cm/s）。超声提示：全心增大，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流，肺动脉高压；二尖瓣轻度反流；左室壁弥漫性运动减低；左室整体收缩及舒张功能减低右室整体收缩功能减低。21：38经超声引导左侧颈内静脉穿刺并置管，深度12.5 cm，泵注去甲肾上腺素0.05μg/（kg·min），维持心率58次/分，血压102/56 mmHg。22：38瞳孔，右侧直径3 mm，左侧直径5 mm，对光反射迟钝。22：40手术结束，拔除硬膜外导管，球囊控制呼吸，转运至ICU。

术后1日22：10患者心肺功能稳定，拔出气管导管。