三、病例讨论

急性肺栓塞（aPE）是一个或多个肺栓子阻塞肺动脉为特征，常伴随深静脉血栓（DVT）形成。通常是右心室难以克服增加的后负荷时，输出量减少，受影响的血管床可能出现通气-灌注不匹配，从而影响全身氧合，发病率为50～75/10万。PE肺血管部分阻塞，导致肺压升高和通气灌注（V/Q）不匹配，血液对下肺实质的供应减少，导致肺泡毛细血管灌注不良从而引起Ⅰ型呼吸衰竭。如果阻塞超过50%动脉床横截面积缓慢增加肺动脉释放血栓素和其他血管活性代谢物，内皮细胞应激反应增加。

同时随着冠状动脉灌注梯度水平下降，后负荷增加和心肌缺血更加重右心衰竭程度，导致右心室压力持续增强又加重肺动脉高压的恶性循环。非麻醉状态下呼吸困难，胸膜炎性胸痛和咳嗽是最常见的症状。而麻醉状态下的临床表现不典型，识别就更加困难，通常发现的时候已经发生了急性心力衰竭休克。

目前的研究表示抗凝仍然是肺栓塞治疗的基础。血流动力学不稳定的患者需要溶栓，除非绝对禁忌证，而稳定的右心室功能不全或缺血患者应积极抗凝。治疗应视情况而定，充分考虑患者的临床状态。(https://www.daowen.com)

一旦术中出现了PE，除了采取更明确的措施来恢复右心室功能外，患者通常还需要升压药支持心脑血管稳定并维持冠状动脉灌注。我们最常用的是去甲肾上腺素，其有正性肌力、全身血管收缩和静脉收缩的组合轻度改善前负荷的作用，并且没有明显的肺血管收缩。多巴酚丁胺对β-受体有活性的正性肌力药物，已被证明降低患者肺血管阻力心力衰竭，同样，米力农（一种选择性磷酸二酯酶抑制剂）经常被选为正性肌力药治疗慢性肺动脉高压患者或（和）心力衰竭，由于其兼有正性肌力和肺血管舒张作用。

在本例病例中患者有慢性心力衰竭，2型糖尿病，又长期卧床，存在肺栓塞的高危因素。急性肺栓塞是合并心肺疾病及代谢性疾病、发生下肢手术的患者极易出现的严重并发症。相关的临床研究结果证实，下肢静脉血栓是急性肺栓塞最主要的诱发因素。接受骨科手术的患者由于术后卧床的时间长，极易因下肢血供淤滞形成血栓，进而引发急性肺栓塞。而且，急性肺栓塞无特异的临床表现，对该症患者进行及时确诊的难度较大。其预防措施是在术中及术后广泛预防静脉血栓形成，对于PE高危因素的手术患者围术期应积极抗凝。