一、简要病情
患者×××，女，87岁。
以“意外跌倒致左髋部疼痛活动受限2天”为主诉入院。
既往史：平素一般，诉患“原发性高血压”多年一直口服药物降压治疗（具体不详），平素血压控制可，患者2023年7月患者因“社区获得性肺炎、肾功能不全，高脂血症、下肢动脉闭塞（双侧股浅动脉、腓动脉）、（左侧）腘动脉血栓形成，（双侧）髂内动脉血栓形成（近端）”在当地医院住院治疗，否认“肝炎”“结核”等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。
查体：T 37℃，P 80次/分，R 19次/分，BP 119/70 mmHg，舌暗红，苔薄白，脉弦。心肺体查未见异常，左髋部轻度肿胀，腹股沟中点压痛明显，可扪及骨擦感，纵叩痛（+），左下肢肌力消失，左下肢肌力Ⅴ级，左髋关节痛性活动受限，双侧足背动脉搏动良好，双下肢肢端感觉、血运及活动可，病理征未引出。
股骨单侧正侧位＋DR骨盆正位：①左股骨颈骨折。②左坐骨下支骨质改变，性质待查，建议进一步检查。③双髋关节退行性改变。
患者入院后行血常规（抽血，带采血管）：白细胞19.01×109/L；血红蛋白量114 g/L；红细胞比积0.346；中性粒细胞百分数87.70%；淋巴细胞百分数6.30%；中性粒细胞计数值16.69×109/L；单核细胞计数值0.77×109/L；高敏肌钙蛋白T（hs-TNT）（检验科）：高敏肌钙蛋白T 0.026 ng/mL；C-反应蛋白98.7 mg/L；粪便分析：大便潜血试验阳性；凝血5项：纤维蛋白原6.26 g/L；D-二聚体（D-Dimer）2.79 mg/L；无机盐6项；肾功6项；血脂8项；心功酶5项；肝功酶6项；肝功8项：磷1.39 mmol/L；镁1.00 mmol/L；胱抑素C 1.74 mg/L；三酰甘油1.95 mmol/L；高密度蛋白胆固醇0.83 mmol/L；低密度蛋白胆固醇1.64 mmol/L；载脂蛋白A1 0.97 g/L；乳酸脱氢酶309 U/L；α羟基丁酸脱氢酶192 U/L；白蛋白38.5 g/L；血型鉴定（ABO+RH）：ABO红细胞定型B；RH血型鉴定阳性（+）；尿液分析+尿沉渣定量隐血2+；尿蛋白1+；白细胞±；红细胞57个/μL；白细胞15个/μL；降钙素原检测（PCT）；B型钠尿肽前体测定PRO-BNP（检验科）；急诊输血前8项（术前检查）：降钙素原0.17 ng/mL；复查血常规：红细胞3.32×1012/L；血红蛋白量94 g/L；红细胞比积0.294；中性粒细胞百分数80.10%；淋巴细胞百分数10.60%；中性粒细胞计数值7.39×109/L；淋巴细胞计数值0.98×109/L；血小板平均体积8.90 fL；急诊8项；C-反应蛋白：葡萄糖7.68 mmol/L；肌酐87μmol/L；C-反应蛋白46.4 mg/L；降钙素原检测（PCT）：降钙素原0.07 ng/mL；血气分析（不含碳氧血红蛋白，写体温、吸氧浓度）：氧分压80.3 mmHg；氧含量13.2 mL/dL；血气分析离子钙1.04 mmol/L（表9-28、表9-29）。
2023年7月21日CT扫描（三维重建加收）左侧股骨颈骨折。双侧髋关节退行性变。左肺上叶尖后段、上舌段磨玻璃密度灶，性质待定，考虑考虑局灶性炎症与浸润前病变鉴别，建议3～6个月后复查。右肺上叶后段数个实性小结节，考虑良性病变，炎性肉芽肿，建议随诊复查。双肺少许慢性炎症/纤维灶。双肺下叶局部含气不全。冠状动脉、主动脉硬化。甲状腺病变，性质待定，建议结合彩超检查。考虑双肾上腺增生，左侧不除外腺瘤，建议结合增强CT进一步检查。双肾囊肿，部分考虑为高密度囊肿，建议结合增强检查，完善Bosniak分级。右侧基底核区、双侧岛叶多发腔隙性脑梗死。脑白质疏松、脑萎缩。颅内动脉硬化。心电图提示：①窦性心律；②房性期前收缩。
表9-28 辅助检查1
续 表
续 表
表9-29 辅助检查2
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检查项目：颅脑+胸部+髋关节CT螺旋平扫。
影像学所见：左侧股骨颈可见骨折，骨折线清晰，骨折端成角、嵌插移位，其周围软组织肿胀，关节囊可见积液，余双侧髋关节构成骨骨质增生，未见骨折或骨质破坏，双侧髋关节关系未见异常。右侧胸廓基本对称，主支气管居中。左肺上叶尖后段、上舌段可见两处纯磨玻璃密度灶影，边界清，不规整，呈分叶状，大小约13.1 mm×8.8 mm、8.6 mm×9.1 mm。右肺上叶尖段见散在数个实性微小结节影，边界清，边缘光滑，形态规整，未见分叶或毛刺，直径2～3 mm。左肺上叶下舌段及双肺下叶毛糙，透亮度降低，可见双肺下叶背侧局部含气不全、实变。余双肺野纹理增多增粗，未见异常组织从隔内未见肿大淋巴结。心脏大小及形态未见异常。冠状动脉、主动脉可见甲状腺密度不均匀，左右叶见稍低密度结节影。所见甲状腺密度不均匀，左右叶见稍低密度结节影。双肾上腺增粗，左侧者似见稍低密度结节。双肾内可见囊状影，密度高低不等，左肾盏内见高密度结石影。右侧基底核区、双侧岛叶可见多发小圆形低密度影，边界清，无占位效应。双侧脑室旁白质密度对称性降低，余脑实质未见异常，内未见占位性病变。两侧脑室、三脑室、四脑室扩大。双侧脑池沟稍增宽加深。大脑中线结构未见移位。颅骨骨板未见骨折或破坏。双侧颈内动脉虹吸部管壁可见钙化斑。
影像学意见：左侧股骨颈骨折。双侧髋关节退行性变。左肺上叶尖后段、上舌段磨玻璃密度灶，性质待定，考虑考虑局灶性炎症与浸润前病变鉴别，建议3～6个月后复查。左肺上叶后段数个小结节，考虑良性病变，炎性肉芽肿，建议随诊复查。双肺少许慢性炎症/纤维灶。双肺下叶局部含气不全。
冠状动脉、主动脉硬化。甲状腺病变，性质待定，建议结合彩超检查。考虑双肾上腺增生，左侧不除外腺瘤，建议结合增强CT进一步检查。双肾囊肿：部分考虑为高密度囊肿，建议结合增强检查，完善Bosniak分级。右侧基底节区、双侧岛叶多发腔隙性脑梗死。脑白质疏松、脑萎缩。颅内动脉硬化。
超声所见（图9-45）：因气体干扰严重，双侧髂总静脉未探及；下腔静脉、双侧髂外静脉管腔通畅，管径未见明显增宽，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，管腔内未见明确实性低回声。CDFI：上述静脉管血流充盈可，未见明显彩流充盈缺损。双下肢股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉及胫前动脉走向及分支正常，内中膜不规则增厚，最厚约1.2 mm，管壁可见散在附壁团状、带状混合回声斑块，双侧股浅动脉、胫前动脉管腔闭塞，余双下肢动脉局部管腔狭窄40%～60%不等。
CDFI：双侧股浅动脉、胫前动脉未探及彩流信号；余上述血管管腔斑块处见度彩流充盈缺损。双侧股总静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉管腔通畅，见明显增宽或狭窄，内壁尚光滑，探头加压管腔变形，内未见明显实性低回声。CDFI：上述静脉内未见明显彩流充盈缺损。
图9-45 辅助检查
双侧颈部颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉走行如常，管径在正常范围，左侧内中膜最厚约0.8 mm；右侧内中膜最厚约0.8 mm，双侧颈动脉内中膜光滑、未见明显增厚，左侧颈动脉分叉处前壁及右侧颈动脉分叉处后壁见均质强回声斑块，左侧大小约4.3 mm×1.8 mm×4.6 mm，右侧大小约4.0 mm×1.9 mm×4.1 mm，管腔未见明显狭窄，管腔通畅、未见明显斑块及变窄。多普勒：上述管腔斑块处见少许彩流充盈缺损；余双侧颈动脉彩流充盈可。因患者体位未能配合及气体干扰，部分心腔切面显示欠清。心脏超声测值：RV0T 25 mm；AO 27 mm；LA 30 mm；RV 21 mm；IVS 10 mum；LV 41 mm；LWPW 10 mm；PA 19 mm；左室功能测值：EF 70%；SV 53 mL；FS 39%，HR 92 bpm。各房、室内径不大；升主动脉不宽，壁回声增强，重搏波变浅；主动脉瓣瓣叶增厚、少许钙化，开放可，关闭线增粗；余瓣膜未见明显增厚，开放、关闭活动度可；室间隔与左室后壁不厚，两者呈逆向运别；搏幅可；房、室间隔完整，各大血管位置正常。DTI：二尖瓣后瓣环E 0.08 m/s；CDFI：二尖瓣口左室侧舒张期血流频谱为双峰，E 0.76 m/s，A 1.37 m/s。
心尖四腔切面：收缩期于二尖瓣左房侧见轻度反流信号，三尖瓣口右房侧收缩期见轻度反流信号，估测PASP 35 mmHg。心尖五腔切面：舒张期于主动脉瓣左室流出道侧见轻度反流信号。因患者体位未能配合及气体干扰，部分肝脏切面显示欠清。所探及肝脏大小形态正常，包膜光滑，脏实质回声均匀，未见明显异常回声区；肝静脉显示清，走行自然，门静脉未见明显扩张，肝内胆管未见明显扩张。餐后胆囊显示不清，胆总管上段稍扩张，内径约9 mm。
脾大小、形态正常包膜完整，实质回声均匀。胰腺大小、形态正常，实质回声均匀，胰管未见明显扩张。CDFI：肝、胆、脾、胰未见异常血流信号。
超声提示：因气体干扰严重，双侧髂总静脉未探及；下腔静脉、双侧髂外静脉未见血栓。双下肢动脉内中膜增厚并多发斑块。双侧股浅动脉、胫前动脉管腔闭塞；余双下肢动脉局部轻中度狭窄。双下肢深静脉未见血栓。双侧颈动脉分叉处斑块；余双侧颈动脉未见明显异常。主动脉硬化。主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全。尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。肺动脉压偏高。左室收缩功能正常，舒张功能降低（Ⅰ级）。餐后胆囊；胆总管上段稍扩张。余所探及肝脏、脾脏、胰腺未见异常回声。
诊断：①左侧股骨颈骨折；②高血压；③轻度贫血；④肺炎；⑤房性期前收缩；⑥大便潜血；⑦双侧肾囊肿；⑧主动脉硬化；⑨右侧基底核及双侧岛叶多发腔隙性脑梗死；⑩脑萎缩；
高三酰甘油血症；
双下肢动脉硬化并斑块形成；
双下肢动脉闭塞（股浅动脉、胫前动脉）。
麻醉方式：腰硬联合麻+非插管全身麻醉。