六、讨论

肿瘤根治性手术应以治愈肿瘤为目的。保乳手术作为乳腺癌根治性手术方式之一已经获得广泛认同。保乳手术是乳腺癌根治性手术的治疗方式之一。适应证符合以下所有条件：①具有保乳意愿；②临床Ⅰ期、Ⅱ期，≤T2；③术后可保留良好乳房外形。禁忌证符合以下任意一项条件：①不能接受全乳放疗；②无法达到切缘阴性；③弥漫性分布的恶性钙化灶；④炎性乳腺癌；⑤拒绝接受保乳手术。

经大样本临床研究证实，早期乳腺癌患者接受保乳治疗和全乳切除治疗后生存率及远处转移的发生率相似。保乳治疗包括保乳手术和术后的辅助放疗，其中保乳手术包括肿瘤的局部广泛切除及腋窝淋巴结清扫或腋窝前哨淋巴结活检术。术后全身性辅助治疗基本上与乳房切除术相同，但因需配合辅助放疗，可能需要增加相关治疗的费用和时间。

本例患者乳腺癌病灶直径2 cm，属于T1分期，患者有强烈保乳意愿，有保乳治疗指征。术前与患者沟通，患者要求先行手术治疗，故手术方式选择左乳腺癌保乳根治术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术。(https://www.daowen.com)

需要注意的是：保乳手术推荐在术前进行精确的影像学评估，评估是否有多病灶等保乳禁忌证可能。术中对乳房原发灶手术切除的标本进行上、下、内、外、表面及基底等方向的标记，对标本各切缘进行评估。包含钙化灶的保乳手术时，术中应对标本行X线摄片，以明确病灶是否被完全切除及病灶和各切缘的位置关系。腋窝淋巴结处理：腋窝淋巴结临床阴性者行SLNB，根据活检结果决定是否进行腋窝淋巴结清扫术（ALND）；腋窝淋巴结临床阳性者直接行ALND。

若术中或术后病理学检查报告切缘阳性，可行全乳切除，或尝试再次扩大局部切除范围以达到切缘阴性。虽然对再切除的次数没有严格限制，但当再次扩大切除已经达不到美容效果的要求或再次切除切缘仍为阳性时，建议改为全乳切除。

（范志锋）