四、治疗
治疗原则：没有症状的十二指肠憩室无需治疗。有一定临床症状而无其他病变存在时，应先采用内科治疗，包括饮食调节，使用制酸药、解痉药等，并可采取侧卧位或调整各种不同姿势，以帮助憩室内积食排空。由于憩室多位于十二指肠降部内侧壁，甚或埋藏在胰腺组织内，手术切除比较困难，故仅在内科治疗无效并屡次并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时才考虑手术治疗。
手术切除憩室为理想的治疗，但十二指肠憩室壁较薄弱，粘连紧密，剥离时易撕破，憩室位于胰腺头部者分离时出血多，并容易损伤胰腺及胆胰管等，故手术方式必须慎重选择。手术原则是切除憩室和治疗憩室并发症。
（一）手术适应证
十二指肠憩室有下列情况可考虑手术：①憩室颈部狭小，内容物潴留，排空障碍，有憩室炎的明显症状，反复进行内科治疗无效；②憩室出血、穿孔或形成脓肿；③憩室巨大、胀满，使胆总管或胰管受压梗阻，以及胆胰管异常开口于憩室内，引起胆胰系统病变；④憩室内有息肉、肿瘤、寄生虫或性质不明病变等。
（二）术前准备
除按一般胃肠手术前准备外，应尽量了解憩室的部位及与周围器官的关系。准确定位有利于术中探查和术式选择。上消化道X线钡餐造影应摄左前斜位和右前斜位片，以判断憩室在十二指肠内前侧或内后侧，与胰腺实质和胆道走行的关系及憩室开口与十二指肠乳头的关系。位于降部内侧的憩室，最好在术前行内镜及胆道造影检查，了解憩室与十二指肠乳头及胆管的关系。必须留置胃管，必要时术中可经胃管注入空气，使憩室充气以显示其位置。
（三）常用手术方法
因十二指肠憩室的手术比较复杂，风险较大，目前国内外均没有腹腔镜十二指肠憩室手术的相关报道，手术仍局限于开放术式。术中显露憩室有不同途径，依其部位而定。位于十二指肠水平部和升部的憩室应将横结肠系膜切开显露；位于降部内前侧的憩室，应解剖降部内前缘；在降部内后侧的憩室，应切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口），将十二指肠向左前方翻转以显露。
1.憩室切除术
对容易分离或位于十二指肠水平部和升部的憩室，以切除为好。找到憩室后将其与周围粘连组织剥离干净，在憩室颈部钳夹切除。钳夹部位需离开十二指肠约1 cm，作纵行（或斜行）切除，切除时避免用力牵拉，以防切除黏膜过多，导致肠腔狭窄。切除后作全层间断内翻缝合，外加浆肌层间断缝合。
憩室位于十二指肠降部内侧时，可在十二指肠降段前壁中段作一小切口，将憩室内翻入十二指肠腔切除，再缝合十二指肠切口。
若憩室位于十二指肠乳头附近或胆总管、胰管的开口处，切除憩室后须行胆囊切除术、胆总管置T形管引流及十二指肠乳头成形术。也可考虑将憩室纳入十二指肠腔，在十二指肠内施行切除，然后作十二指肠乳头成形术。
2.憩室内翻缝闭术
切除憩室会损伤胆总管开口时，不宜强行切除，可做憩室内翻缝闭术，此种手术只适用于无出血、穿孔等并发症的较小憩室。方法是于憩室颈部做一荷包缝合，用血管钳将憩室内翻入肠腔内，然后结扎荷包缝线，或使憩室内翻后以细丝线缝合颈部，使其不再脱出即可。
3.转流术（捷径术）
适用于无法切除或不宜内翻或缝闭的憩室，可行胃部分切除B-Ⅱ式吻合术，使食物改道，将憩室旷置，以避免炎症出血等并发症。对于巨大憩室也有人主张用DeNicola法作Y形憩室空肠吻合术。(https://www.daowen.com)
（四）十二指肠憩室急性并发症治疗
1.出血
当憩室入口较小引流不畅时，易使憩室及其周围反复发生炎症，导致局部溃疡、糜烂，可使血管裸露破裂。憩室内如有异位的胰、胃及其他腺组织，或憩室内有异物存留、肿瘤、静脉破裂等，亦可导致憩室出血。临床上以黑便多见，若出血量较大，则可引起呕血。
对十二指肠憩室出血患者，若血压等生命体征稳定，首选抗感染、抑酸、止血等保守治疗，多数有效。随着内镜技术的普及与提高，各种内镜下止血法已广泛开展。只要全身情况许可，急诊内镜检查配合相应治疗已成为诊断和治疗十二指肠憩室出血的首选方法。目前用于内镜下止血的方法主要为无水乙醇、高渗钠-肾上腺素、明胶海绵等局部注射，以及凝血酶喷洒、金属止血夹等单独或联合应用。对动脉喷射样出血往往需用止血夹止血法，但要求组织具有一定的弹性，或为裸露血管出血。如上述几种内镜止血法治疗无效，就应及时开腹手术治疗。
手术治疗首选憩室切除术，既可切除病灶，又可达到有效止血目的。但有的憩室向胰腺内长入，或距十二指肠乳头太近，若切除易误伤胆胰管，十二指肠多发憩室亦较难切除。遇到这些情况，必须切开十二指肠壁，在直视下缝扎出血点，止血可靠后行十二指肠旷置、B-Ⅱ式胃部分切除术。此外，经保守治疗出血停止后，可择期行保留幽门的十二指肠旷置胃空肠吻合术，此术式可避免残留憩室和十二指肠排空障碍，以及反流性胃炎，有利于防止残胃癌的发生。
2.穿孔
因十二指肠憩室通常位于腹膜后，所以其穿孔症状的发展常呈隐匿性，早期体征亦不明显，为避免误漏诊，需注意上腹部剧烈疼痛伴腰背部疼痛要想到十二指肠憩室穿孔的可能。早期症状不明显的患者，会逐渐出现腹膜刺激征，故反复检查腹部体征并前后对比有重要意义，另外诊断性腹腔穿刺和腹部X线检查亦对本病诊断有意义。CT检查可见腹膜后十二指肠周围积液、积气。在手术探查中发现横结肠系膜右侧或小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感时，提示十二指肠穿孔存在。
穿孔诊断明确后多需手术治疗，术式选择应根据十二指肠憩室穿孔的部位、大小、发病时间长短、腹腔污染情况决定。对伤口小，边缘血运好，穿孔时间较短的患者，行单纯修补加局部引流，同时将胃管放至修补处远端肠腔内即可；对破口虽小，但病程长，破口周围污染较重者，行修补加十二指肠造口术；对十二指肠破口大，肠壁有缺损不能直接缝合者，可行带蒂肠片修补术；对十二指肠降段、水平段憩室穿孔应考虑行十二指肠憩室化手术。术后禁食，应用抗生素，并早期应用静脉营养支持，以保证穿孔处愈合。
（五）术后并发症及处理
由于憩室缺乏肌层组织、壁薄及与周围组织粘连，分离时易撕破，或损伤周围器官，又或因缝合欠佳，常见手术并发症有以下几种。
1.十二指肠漏
为严重并发症，死亡率高，多在切除乳头旁憩室时发生。防止的关键在于分离憩室时要操作轻柔，缝合要严密。一旦发生十二指肠漏必须及时引流，给予胃肠减压，抗感染治疗和营养支持，维持水、电解质平衡，漏口多可逐渐愈合。
2.梗阻性黄疸与胰腺炎
多因切除憩室时误伤胆管或胰管，或憩室内翻缝闭时致胆总管远端或壶腹部局限性狭窄引起。临床表现为上腹部疼痛、发热及黄疸，需再次手术解除梗阻。为避免此并发症发生，手术时应仔细辨认胆、胰管，切除憩室时勿将十二指肠黏膜切除过多，以免影响胆道开口的通畅。切除距乳头近的憩室前一般应先行胆总管切开，插入导管至壶腹部以标志胆道开口位置，然后再分离憩室，缝合时防止误将胆道开口缝合。
十二指肠手术是高风险手术，术后处理十分重要，主要措施有：①生命体征监测；②持续十二指肠减压（将胃管远端送至十二指肠降部）3～5天；③施行十二指肠造瘘者必须妥善固定造瘘管，术后15天以后方能酌情拔除；④其他应严格按照胃肠道手术后常规处理。
（钱国武）