四、治疗
（一）一般治疗
1.戒烟
研究表明即使每天抽烟仅1～2支就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续发展，使得病情恶化。
2.保暖
由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病，因此，患肢应当注意保暖，防止受寒，但也不能热敷，因会加重缺氧。
3.加强运动锻炼
包括缓步走和Buerger运动。
（二）药物治疗
药物治疗主要适用于早、中期患者，包括以下几类。
1.血管扩张剂
（1）血管α-受体阻断剂：妥拉唑啉，可口服，推荐剂量25～50 mg，3次/日，也可25～50 mg，肌内注射，2次/日。
（2）钙离子阻滞剂：尼卡地平、佩尔地平，一般剂量为3次/日。
（3）盐酸罂粟碱：本药可显著解除血管痉挛，且起效较快，一般口服或动脉内注射，一次30 mg，3次/日。
2.抗凝剂
理论上抗凝剂对血栓闭塞性脉管炎并无效，但有报道可减慢病情恶化，为建立足够的侧支循环创造时间，这可能与预防在脉管炎基础上继发血栓形成有关。目前使用的抗凝剂为肝素及华法林。但抗凝治疗一般在临床很少应用。
3.血小板抗聚剂
可防止血小板聚集，预防继发血栓形成。常用药物如肠溶阿司匹林，一般剂量为25～50 mg，1～2次/日，本药虽为肠溶片，但有时患者的胃肠道不良反应仍较明显；双嘧达莫，3次/日，一次2片；西洛他唑50 mg，2次/日；或用噻氯匹定250 mg，1次/日。
4.改善微循环的药物
（1）潘通：为己酮可可碱类药物，可加强红细胞变形能力，促进毛细血管内的气体交换，改善组织氧供。由于存在直立性低血压及过敏症状，因此推荐首剂100 mg加入250 mL 5%葡萄糖注射液中静脉滴注，若无不良反应，第二天起300 mg加入500 mL 5%葡萄糖中静脉滴注，维持10 d。
（2）前列腺素E1（PGE1）：此类药物可抑制血小板聚集，并扩张局部微血管，静脉用药可明显缓解疼痛，并促进溃疡愈合，目前在临床上使用较为广泛。而通过脂质球包裹PGE可沉积在病变血管局部，持续释放。推荐剂量20μg加入20 mL生理盐水中，静脉推注，1次/日，10～14 d为一个疗程，每3～6个月可以重复一个疗程。此药短期效果相当明显，但长期疗效不确切，且价格较为昂贵。
5.止痛剂
止痛剂为对症处理，缓解静息痛。
口服用药有非甾体类的抗感染镇痛药，如吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬；作用较为温和的索米痛片、曲马朵缓释片（100 mg一片，每晚服用一片）及新型的麻醉类止痛药美施康定（硫酸吗啡控释片），其剂量有10 mg和30 mg两类，一般每晚睡前服用一片。(https://www.daowen.com)
6.激素
一般不宜使用，仅在病变进展期（如血沉较快），在短期内可予使用。常用药物有泼尼松10 mg口服，3次/日，或者地塞米松0.75 mg口服，3次/日。
（三）高压氧治疗
高压氧治疗可以提高血氧分压，增加血氧张力及血氧弥散程度，从而达到改善组织缺氧的目的。具体的方法为：待患者进入高压氧舱后，在20 min左右将舱内压力提高到2.5～3个大气压，给患者分别呼吸氧浓度为80%的氧气30 min和舱内空气30 min，反复2次，然后再经过20～30 min将舱内压力降至正常。如此1次/日，10 d为一个疗程，休息数天后可开始第二个疗程，一般可持续2～3个疗程。经过如此治疗后一般患者的症状均有不同程度的缓解，皮温升高，溃疡缩小，有一定的近期疗效。
（四）手术治疗
目前血栓闭塞性脉管炎的手术方法较多，但由于病变多累及中小动脉，因此手术效果欠理想。手术术式主要有下列几种。
1.腰交感神经节切除术
本术式至今已有70年历史，主要适用于一、二期患者，尤其是神经阻滞试验阳性者，同时也可以作为动脉重建性手术的辅助术式。由于血栓闭塞性脉管炎大多累及小腿以下动脉，因此手术时主要切除患肢同侧2、3、4腰交感神经节及神经链，近期内可解除血管痉挛，缓解疼痛，促进侧支形成，但远期疗效不确切，而且对间歇性跛行也无显著改善作用。手术入路有前方径路和后外侧径路两种，以前者术野显露较好，使用较多。术中下列几点请予以注意：①应正确辨认腰交感神经节，与其他类似组织相鉴别，其中生殖股神经为白色，但无结。为此术中应将切除的腰交感神经节即刻送检病理证实。②腰静脉与腰交感神经节关系密切，右侧腰静脉在右交感干前跨过，左侧腰静脉则位于腰交感干，在腰交感神经节切除术左侧手术时，距腹主动脉外后侧方切开腰大肌内缘及脊柱旁筋膜，在腰大肌内侧沟缘脂肪组织中，显露呈结节状黄白色腰交感干后方，术中应避免损伤腰静脉，一旦出血，予以缝扎。③对男性患者，手术时尤其要注意应避免切除双侧第1腰交感神经节，以免术后并发射精功能障碍。
同理，对于上肢血栓闭塞性脉管炎可考虑采取胸交感神经节切除。
2.动脉旁路术
主要适用于动脉节段性闭塞，远端存在流出道者，但由于血栓闭塞性脉管炎者多为中、小动脉病变，因此符合这项适应证的患者较少。可采用自体大隐静脉倒置移植或原位大隐静脉移植，也可利用人造血管做旁路。
3.动脉血栓内膜剥除术
本术式也主要适用于股-腘动脉节段性闭塞，远端流出道血管条件尚佳的病例，因此适合本术式的患者不多。术中在剥除血栓内膜后，可在局部血管壁上加缝一人工血管补片，扩大动脉腔，减少术后再狭窄及闭塞的发生。
4.动静脉转流术
由于许多血栓闭塞性脉管炎患者患肢末梢动脉闭塞，缺乏流出道，因此，很多学者均考虑通过动脉血向静脉逆灌来改善血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。首先是由Johansen通过动物实验证实采用分期动静脉转流术可有效地改善缺血下肢的动脉血供，其首次手术是在动脉和静脉之间端侧吻合-移植物来建立下肢的动静脉瘘，通过动脉血冲入静脉，一部分向心回流，另一部分向远端持续冲击，最终造成远端静脉瓣膜单向阀门关闭功能丧失，而后行第二次手术结扎近端静脉，使所有动脉血均向静脉远端逆行灌注。
目前的临床实践表明，动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎患者的静息痛，但术后肢体肿胀明显，有湿性坏疽可能（尤其是同时合并糖尿病者），因此，并不降低截肢率，而且对于术后动脉血逆行灌注的微循环改变也有待进一步探讨。
5.大网膜移植术
主要适用于动脉流出道不良，不宜行动脉搭桥以及三期的血栓闭塞性脉管炎的病例，可缓解疼痛，有利于溃疡愈合。主要是将大网膜剪裁成长条形，同时保留其原有血管蒂供应，然后从腹腔游离到患肢的深筋膜下固定，通过大网膜本身丰富的血管网对缺血的下肢提供侧支血流。此后又有学者直接取游离的大网膜与下肢动静脉吻合，然后与深筋膜固定来改善下肢供血。这两种方法经临床应用证明均有一定疗效，部分患者溃疡愈合，疼痛缓解。而且进一步实验研究表明24 h内大网膜即可与缺血组织产生粘连，造影证明大网膜动脉的血流能灌注下肢组织后并经深静脉回流。但本术式创伤大，操作较复杂，而且大网膜个体差异很大，因此，远期效果待随访，且目前临床应用较少。
6.截肢术
对于晚期患者，溃疡无法愈合，坏疽无法控制，或并发感染时，可予以截肢或截指（趾）。
截肢术主要应用于坏疽或感染扩散到足跟甚至踝关节以上者，截肢平面应尽量考虑行膝下截肢，以便今后可安装假肢。术中不宜使用止血带，截肢残端的皮瓣及肌肉应适当保留得长一些，避免缝合时张力过大，影响愈合，术后切口需注意引流，如果肢体残端血供仍然较差，愈合不良，必要时可提升截肢平面。
截指（趾）术一般不宜采用局部浸润麻醉，以免感染扩散，术中应注意将坏死组织完全剪除，术后一般将碘仿纱条填塞创面，敞开换药。此外，还可以局部使用表皮或纤维细胞生长因子（如贝复济），以利肉芽生长。
（吴权辉）