六、讨论

本例患者既有主动脉弓动脉瘤，又有腹主动脉瘤腔内隔绝术后内漏，导致瘤体进展。但主动脉弓动脉瘤，较腹主动脉瘤破裂风险更高，而且两个病变部位同时处理，手术难度大，风险较高。所以先一期处理主动脉弓动脉瘤，二期处理腹主动脉瘤。对于主动脉弓部的病变，预三开窗技术对开窗位置的准确性要求极高。在过去，医师只能根据CT结果，根据测量的二维距离设计开窗位置，常因定位不够精准增加手术难度和手术时间，且反复调整支架位置还会增加血栓风险，若定位不准还有丢失分支的可能。如果扩大开窗直径，虽然容易对位，但也易发生内漏，因此准确定位是预开窗技术尤其是三开窗手术需要解决的核心难题。3D打印技术可以让临床医师更加直观地了解和确定主动脉夹层或主动脉瘤与主动脉弓部分支之间的3D关系。我们在3D打印模型中释放支架，模拟支架在体内释放后的情况，在支架的大弯侧缝合2个金属标记，从而精准确定体外预开窗的开窗位置，输送时确保支架不扭曲。在精准定位的同时，我们还使用支架束径技术，将主动脉支架直径临时缩小30%～40%，这样主动脉与支架间会存在一定间隙，以便对准窗位，或调整支架方向，并且在支架完全释放前不会阻断弓部重要分支血流。本例患者使用的支架在完成束径后仅为原有直径的60%。束径后的支架可在植入到位后做微调，以便于术中分支动脉导丝选择穿过窗口和分支支架的进入。半释放状态的支架直径小于主动脉，因此血流仍可进入颈动脉，避免阻断弓上分支，无须建立转流，可减少脑部并发症。尽管有多重措施避免开窗错位，我们在术中仍准备了原位开窗和烟囱手术的相关手术器械，以便随时改变手术方案，保留弓上重要分支。所以3D打印技术和体外预开窗技术结合起来，准确定位开窗位置、缩短了手术时间，使手术更为安全高效。(https://www.daowen.com)