六、讨论
胸腹主动脉瘤（Thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）是指涉及胸主动脉和腹主动脉的动脉瘤，一般累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉和肾动脉，主要包括真性动脉瘤和慢性夹层动脉瘤。涉及胸腹主动脉同时发生动脉瘤样扩张性疾病，以累及多个内脏动脉为特点。胸腹主动脉瘤的发病率占全部主动脉瘤样扩张病变的7%～15%。TAAA病因主要包括：动脉粥样硬化、中膜变性、主动脉夹层、大动脉炎、马方综合征等，另外高血压、高龄、吸烟、糖尿病等是病变的危险因素。
1986年，由Crawford等根据主动脉发生瘤样扩张部位将胸腹主动脉瘤分为四型。Ⅰ型：始于左锁骨下动脉开口远端，累及至肾动脉以上的主动脉。Ⅱ型：胸腹主动脉均已累及，始于左锁骨下动脉开口远端，向下侵及腹主动脉分叉以上。Ⅲ型：包括降主动脉远端以及全部腹主动脉至主动脉分叉处。Ⅳ型：膈下（T12）大部分或全部腹主动脉受累。Crawford分型对于”降主动脉远端”未予以明确定义。1999年，Safi等细化了Crawford分型，将T6作为降主动脉上部与下部的解剖标记，增加了第Ⅴ型，Ⅴ型胸腹主动脉瘤起自T6肋间水平，累及至肾动脉以上的主动脉。1955年，Etheredge第一次报道了外科手术治疗胸腹主动脉瘤，以后40年，传统开放手术治疗胸腹主动脉瘤一直作为一种主流和经典的治疗方式在临床应用。传统外科手术治疗胸腹主动脉瘤，包括最早的Etheredge法，后来的DeBakey法，以及目前常用的Crawford和改良Crawford法。尽管传统外科手术治疗TAAA已经取得较大的进展，但毫无疑问，创伤依然很大，特别是对于高龄或者术前已经合并其他脏器病变的患者，可能无法耐受手术或者术后出现严重并发症的危险性大。尽管在大型医疗中心传统开放手术治疗胸腹主动脉瘤的结果与保守治疗动脉瘤破裂的风险相比有明显的优势，但是其围术期死亡率以及术后并发症，尤其是脊髓缺血、肾衰竭、呼吸功能障碍等发生率仍然较高。
腔内修复术的应用为腹主动脉瘤、胸主动脉瘤及主动脉夹层的治疗开创了新的局面。但是由于TAAA累及内脏动脉，腔内修复术无法直接进行治疗，所以长期以来只能采用传统外科手术。随着腔内技术和器械的发展，加利福尼亚大学洛杉矶分校的Quinones-Baldrich等在1999年第一次报道了Ⅳ型胸腹主动脉瘤的杂交技术。杂交技术在治疗胸腹主动脉瘤的应用，无论对于外科医师还是对于患者，都提供了一种新的治疗选择。
近年来，血管外科医师提出开放手术结合腔内修复术治疗TAAA的手术方法，也就是所谓的“杂交手术”。主要方法是通过开腹手术将内脏动脉移位于主动脉瘤远端或者髂动脉，吻合完成后结扎内脏动脉起始处，可于二期或同期行TAAA腔内修复术。杂交技术的优势仍是“微创”：无须胸腹联合切口，内脏缺血时间短，但最重要的是不需要进行主动脉高位阻断，对于合并心肺功能不全的患者，高位阻断几乎是致命性的。另外对于既往有开胸行主动脉外科手术的病史，此术式因可避免二次开胸，几乎是该类患者的唯一选择。然而杂交技术并没有避免巨大手术切口、没有避免多个内脏血管的旁路术、没有避免对肋间动脉和腰动脉的破坏，而且多枚移植物长距离地覆盖主动脉，其远期稳定性尚不明确，所以目前仍较谨慎。杂交手术方法主要包括顺行和逆行内脏动脉旁路术。顺行旁路完成后血流方向不变，血流动力学改变小，但由于支架需要一定的锚定区域，所以应用有限，多适用于Ⅳ型病变。吻合口位置多选择在膈肌主动脉裂孔下方。逆行旁路完成后血流自下而上，几乎适用于所有的病变类型。由于该术式不符合血流动力学，因此应更严格把握手术指征并考虑血流量的充分保证，避免选择单侧髂动脉为所有内脏动脉供血。另外，对于部分Ⅳ型病变可以行内脏动脉之间旁路术，以避免主动脉的阻断，但临床中较少见。旁路手术完成后可以同期或分期进行腔内修复术。同期手术避免了二次麻醉和手术切口，缺点是加重肾功能的损伤，且要求具备杂交手术室条件，目前国内多数医院尚不具备。分期手术可以减少对比剂对肾功能的损伤。分期术后短期主要心脏不良事件、肠道并发症风险更低，术后30天死亡率更低。术后中期结果显示分期和同期无显著差异，包括术后12月生存率、再干预率、内漏发生率、旁路血管通畅率。因此，对动脉瘤稳定的病变，推荐分期杂交手术；反之推荐同期杂交手术。杂交手术中的并发症主要包括两个方面：旁路术相关并发症及腔内修复术相关并发症。旁路术的并发症与既往常规的直接开刀手术治疗类似，包括出血、移植物感染、再灌注损伤、吻合口狭窄及引起的相关器官缺血性改变等。另外，较大创伤引起的急性肺损伤、心肌缺血、脑缺血等，所以术前对患者心、肺、脑、肾功能的详细评估是至关重要的。由于支架型血管覆盖跨度长，肋间动脉、腰动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉均有可能引起Ⅱ型内漏，但由于瘤体隔绝后压力减小，血栓逐渐形成后，内漏便会消失，根据研究结果，很少有患者因为Ⅱ型内漏引起瘤体增大，所以更应该关注Ⅰ型和Ⅲ型内漏。造成Ⅰ型内漏的“危险因素”包括：锚定区血管长度＜15 mm，成角＞45°，血管内血栓直径＞50%，血管呈锥形等。选择合适型号的支架型产品和足够长度的正常锚定区血管是避免内漏的最有效措施。总之，杂交技术治疗胸腹主动脉瘤是可行、有效的，早期及中期治疗结果满意，但远期疗效尚待评价。杂交手术避免了开胸操作，避免了深低温停循环，减少了内脏缺血、缺氧、低体温的影响，对心肺功能影响小，降低截瘫发生率，加速康复过程，缩短住院时间，更适合既往有胸部（或腹部）手术史的患者。(https://www.daowen.com)
因此，对高龄、高危主动脉疾病患者，杂交手术吸引力很大。该例手术手术均成功，术后随访无死亡、截瘫、内漏，旁路血管通畅。因此，杂交手术能达到传统血管置换术的效果，且相对微创。因此，对于低龄主动脉疾病的适应证要严格把握杂交手术。
我们相信随着支架型血管的改进、介入器材的革新，杂交技术将最终被“开窗式”支架所代替。
（骆曦图）