六、讨论
定期的血管通路监测及早期干预，可以减少并发症的发生并降低住院率。由局部血流动力学改变及剪切力的影响，瘘管狭窄是最常见的并发症。目前指南共识都明确纳入PTA为AVF狭窄的主要手术方式。与传统的开放手术相比，介入腔内治疗更具有明显的优越性和合理性。
该病例为一例年轻的左前臂AVF震颤减弱的患者病例。该患者左前臂AVF已经出现震颤明显减弱及透析流量明确下降表现，已经影响日常血液透析治疗。根据病史及影像学资料提示，考虑内瘘吻合口及部分流出道狭窄导致震颤减弱。根据图7-43分型，该患者为Ⅰ+Ⅱ型内瘘狭窄合并Ⅱa型真性动脉瘤。
图7-43 内瘘狭窄和动脉瘤分型
根据《中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）》，内瘘狭窄干预指征：局部狭窄率超过附近正常血管管径的50%并伴以下情况：内瘘自然血流量＜500 mL/min；不能满足透析处方所需血流量；透析静脉压升高；穿刺困难；透析充分性下降；以及内瘘出现异常体征等，干预方法包括PTA（可在放射介入或超声引导下进行）及外科手术。依据专家共识（第2版）及《KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access：2019 Update》（表7-1），动脉瘤处理指征皮肤受损如变薄、破溃、感染、疼痛；继发血栓形成影响内瘘血流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺血症状；出现高输出量心力衰竭等。考虑患者近一周透析质量较差，脱水不充分，急性心力衰竭等发生风险高，所以我们考虑行PTA治疗尽快解除狭窄，以便患者术后立即充分透析。且患者目前动脉瘤没有出现即将破裂等不良表现，暂无急诊或手术干预指征。所以该患者手术方案为DSA下左前臂AVF狭窄PTA治疗。
表7-1 需要急诊干预的动脉瘤表现
依据狭窄的部位及局部解剖学特点，可以选择正向、逆向或双向，原则上尽量保证足够的操作空间，易于穿刺，且操作结束后容易止血。在保证可以顺利通过病变的前提下，尽可能选择流出道静脉作为入路。对于该患者，我们考虑狭窄段分别在吻合口、附近流出道和近肘部流出道，所以我们尝试先用在肘上4 cm部位流出道为入路，术中导管、导丝通过进入瘘管主干并通过狭窄段过程十分困难。因为该入路与动脉相比，存在更多的静脉属支汇入，且为逆血流穿刺，术中AVF流出道主干显影差，到达病变部位困难，进而导致在术中于远端动脉瘤处置入了一个4 F血管鞘辅助操作。其次，术中该患者远端动脉瘤靠近流出道重度狭窄段，导致术中导丝、导管在瘤体内活动度较大，并且受到动脉瘤腔内湍流的一定影响，导丝因为病变角度、支撑力等原因，很难通过病变。即使后来通过利用瘘管的可接触优势，在外力帮助下，通过手指在瘤体外两侧施压，使瘤体变为梭形，缩小导管、导丝的横向活动空间，然后手指进一步捏住、固定导管，为导丝提供更好的支撑力，同时可以小范围控制导管、导丝方向最后成功通过狭窄段。但是术中的艰难过程仍然引起了我们对于是否有更优化的入路的思考。
（1）选择桡动脉远端入路：当内瘘的回流静脉与吻合动脉“足跟”夹角较小时，此入路易于操作，可以同时处理流入道与流出道病变。该入路特点：①管径细，穿刺难度较大；②压力不大，止血相对方便。此入路时需注意：①充分评估是否有足够的操作空间；②当AVF主要为远端动脉供血时慎重选择。(https://www.daowen.com)
（2）选择肱动脉入路：部分内瘘近心端动脉严重狭窄或闭塞时，选择回流静脉入路导丝很难通过病变。此时可考虑肱动脉入路。其特点如下：①距皮距离较回流静脉深、管径小，穿刺难度较大；②压力较大，当穿刺或鞘管置入失败、拔除鞘管时止血难度较大。早期研究中，肱动脉入路相关并发症发生率较高达6.5%～12%。
（3）选择导管鞘翻转技术（图7-44）：在狭窄之间建立入路，治疗时通过鞘管反转达到单一入路解决2处及以上病变的目的。该操作的核心步骤在于血管穿刺：如穿刺部位血管平直，则穿刺针与血管长轴的角度呈90°进针；如穿刺部位为曲线，则穿刺针与曲线上拟穿刺点的切线角度呈90°进针，但该技术建议在超声实时引导下完成。
图7-44 选择导管鞘翻转技术
（4）选择内膜下技术（图7-45）：类似于动脉内膜下重返真腔技术，通过损伤静脉内膜，导丝经内膜破口潜行于内膜下间隙，直至正常静脉管腔时，然后穿刺针、导管鞘或球囊相互配合，将导丝返回静脉真腔。但这项技术应用于内瘘狭窄的治疗可能在彩超引导下操作会更安全。
总结该患者的治疗过程，通过双向置入血管鞘，仍在单一入路下完成PTA治疗。若患者当时术中仍难以通过病变，可根据需要建立双入路，可以为远端桡动脉动脉-回流静脉、回流静脉-回流静脉等双入路。
治疗过程中为确保置PTA治疗的顺利，首先明确入路基本原则：方便操作，利于狭窄病变通过；易于穿刺；治疗结束后拔出方便（即“好插、好用、好拔”）。其次，术前彩超详细、准确评估可能入路及内瘘动静脉狭窄病变、血流情况，初步确定是否合并血栓以及血栓量的大小及部位，最后，对于入路的选择不应局限单一，应在合适前提下尝试多种入路组合，并且术中熟练掌握导丝性能进行合理选择、掌握导丝通过病变技巧、对于入路的选择应对于PTA成败至关重要。
图7-45 选择内膜下技术