六、讨论

在当今亚急性及慢性肢体动脉狭窄闭塞性疾病的治疗策略中，介入腔内血管成型已成为主体和第一选择。与传统的血管转流手术相比，介入腔内治疗更具有明显的优越性和合理性。

该病例为一例年轻的亚急性下肢缺血病例，下肢已经有溃疡表现，已经面临截肢的风险。根据病史及影像学资料提示，考虑下肢缺血的原因为下肢血栓形成。根据该病例CTA提示其血管的流出道不良，血栓比较陈旧，而且患者很年轻尽量避免使用支架，这都给制定合适的治疗方案造成比较大的困难。唯一有利的是该患者在缺血分期上是Ⅱa级，尚有时间可以进行溶栓等治疗（表7-3）。

表7-3　卢瑟福急性肢体缺血的临床分级

治疗策略上，诊断明确且栓塞时间较长大于一个月。对于这种患者无论是取栓、溶栓以及吸栓方法均不能完全去除血栓。故对于该患者，我们尝试先用置管溶栓的办法试试看，实在不行在采取其他如切开取栓的方法。但事实上，该病例通过以溶栓为主的祛栓方法效果非常理想。(https://www.daowen.com)

根据以往的观念，动脉急性血栓形成后，可以在3～7天内通过药物被有效溶解。超出该时间窗，血栓就会机化，不能溶解。但在临床实践的观察中，在超出传统的急性或亚急性血栓溶栓治疗时间窗后，仍可通过溶栓清除血管病变部位不稳定血栓辅助进一步腔内治疗，达到一定的减容目的。分析其原因，可能为以下情况：下肢动脉血栓形成一方面为动脉管腔狭窄导致血流减少引起狭窄远端血流缓慢，另一方面下肢动脉内膜损伤导致血管内膜的暴露从而形成血栓。这是急性动脉血栓的形成机制。但血栓形成后并不是一个静态的过程，还遵循着机化、再通、再形成的规律，血管腔内同时存在：机化血栓、混合血栓、新鲜血栓，并持续而缓慢的进展。这就有机会让我们有机会进行“超时间窗”溶栓。

已有对于国内单中心研究慢性肢体动脉闭塞溶栓有效率为85%～92%，并发症率30%～45%，主要为轻度再灌注损伤，未发生严重并发症和死亡。在下肢动脉血栓形成患者，如果缺血分级在Ⅱa以上的，可以尝试置管溶栓术，通过置管溶栓我们可以通过清除血管病变部位的不稳定血栓，确定相对真实的管腔内血管狭窄或闭塞长度，从而降低介入血管成形手术的强度，减少支架应用的数量及费用，提高临床疗效和远期血管通畅率，还可以避免“垃圾脚”或“蓝趾综合征”发生。

总结该患者的治疗过程，总共置管溶栓8天，使用尿激酶共600万，辅助机械吸栓2次（Agiojet吸栓1次，导管吸栓1次），分段球扩3次，取得良好效果，并且该年轻患者还避免了放置支架而导致的远期支架再狭窄的并发症，最终保肢成功，溃疡愈合。

治疗过程中为确保置管溶栓的有效实施，应注意以下几点：一是术前和术中准确评估血管闭塞的性质。可以通过术前影像学检查初步确定是否伴有血栓以及血栓量的大小，以及在术中感受到导丝头端通过闭塞段的阻力判断闭塞成分。血栓成分大则导丝通过闭塞段相对容易。闭塞段造影是否呈絮状弥散则可进一步判断。二是通过闭塞段切忌暴力，尽量要在真腔通过，切忌在血栓不明确情况下盲目进行溶栓治疗，以免延误病情。三如果为动脉硬化闭塞为主的长段闭塞则溶栓效果较差。四是溶栓药有出血的风险，需要全面评估患者情况如年龄、基础疾病等，在密切观察溶栓指标的前提下决定溶栓药物的剂量及溶栓时间。五是血栓容量较大可以考虑现行机械吸栓以减少血栓负荷，或用小直径球囊开通远端及创造血流通道以提高溶栓效能。