三、挤压伤
（一）概述
被砸压肢体的伤员出现肢体肿胀、全身循环障碍、酱油色尿和急性肾衰竭（ARF），并证明尿内色素为肌红蛋白。于1941年首次提出“挤压综合征”这一名称。现代医学将挤压综合征定义为“身体肌肉丰富的部位遭受挤压伤后出现以肌红蛋白尿、高血钾、高血磷、酸中毒和氮质血症等为特点的RF症候群”。
（二）临床表现
1.局部表现
伤后初期可无明显症状，随后肢体呈渐进性肿胀，皮肤紧张、发亮，出现红斑、水疱、瘀斑，硬而压痛明显；远端皮肤发白，皮温降低。血管搏动早期可触及。受累肌肉收缩无力，被动牵拉剧痛。关节活动受限，神经分布区域感觉减退。
2.全身表现
解除挤压后，可出现全身代谢及内环境平衡紊乱，主要表现为酸中毒和低血压带来的一系列症状如乏力、腹胀、恶心呕吐、烦躁或意识淡漠。挤压综合征会引发高钾血症、低钙血症、高磷酸盐血症和高尿酸血症，这与大量肌肉细胞破坏有关，持续少尿（＜400 mL/24 h）或无尿（＜100 mL/24 h）48 h以上意味着肾衰竭；血中肌红蛋白异常增高、肌酸磷酸激酶增高。患者可因酸碱代谢和水、电解质平衡紊乱而突发心脏停搏。
3.肌红蛋白尿
肌红蛋白（Mb）尿呈深褐色或者红棕色，尿中Mb浓度在解除挤压12 h达到高峰，一般持续12～24 h，部分患者同时伴有肾区胀痛。因此，对严重挤压伤患者应密切观察排尿情况，注意每小时尿量、尿色、渗透压、pH等。
（三）治疗
凡是挤压伤患者，都有发生挤压综合征的可能，发生ARF后的死亡率仍高达40%～50%。因此，挤压综合征的处理除遵循ARF的常规处置原则外，应强调对患者的早期诊断、早期治疗。
1.现场急救及早期处理
尽早解除压迫、受伤肢体制动、有条件时冷敷、禁止按摩挤压、避免伤肢抬高是首要措施。如肢体迅速肿胀，远端血液循环障碍，应尽早行骨筋膜室切开减压，必要时果断截肢。
2.抗休克治疗(https://www.daowen.com)
受伤肢体解除压迫后迅速肿胀，出现“第三间隙异常”。组织大量破坏，代谢产物聚积，毒素吸收，血管扩张，通透性增加，有效循环血量减少，血压下降。应及时补液扩容，纠正低血容量性休克和中毒性休克。
3.防治感染
挤压伤由于伤口污染、肌肉缺血性坏死，极易发生感染。继发感染是仅次；于ARF的致死原因，有效防治感染是救治挤压伤和挤压综合征的重要原则之一。及早应用足量有效的抗菌药，避免使用对肾功能有较大影响的药物；预防破伤风和气性坏疽。
4.碱化尿液
可根据尿pH、血尿素氮、肌酐水平及血气监测结果及时调整滴注5%碳酸氢钠溶液的量与速度，同时注意纠正低钙血症，葡萄糖和胰岛素并用可降低血钾水平。
5.促进有害物质排泄
挤压伤后肌肉组织破坏，除Mb外还可释放大量其他有害物质。甘露醇除具有利尿作用外，对伤肢亦有保护作用，减轻挤压伤局部临床症状，起到扩充血容量和保护肾功能的作用。
6.人工肾替代治疗
挤压综合征出现ARF时，血中尿素氮、肌酐、K+的水平上升速度比一般ARF快，因此，提倡及早进行透析或血液净化治疗，迅速清除体内过多的代谢产物，以免肾功能发生不可逆改变。
7.营养支持
挤压伤、挤压综合征的治疗应强调热量和营养的补充。每日应供氮0.2～0.24 g/kg，热量40～45 kcal/kg。
8.高压氧疗
挤压伤后，在外科治疗的前提下，合理应用高压氧可使组织血供得到明显的改善，渗出减少，组织压下降，从而加大了动静脉压，同时可使小动脉重新开放，解除缺氧-组织水肿的恶性循环。
（周一波）