一、多发伤
（一）概述
多发伤是指机体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继遭受2个或2个以上解剖部位的损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。其中解剖部位是指按照简略损伤量表（AIS）将人体分为头部、面部（包括眼和耳）、颈部、胸部、腹部和盆腔脏器、脊柱（颈胸腰椎）、上肢、下肢（骨盆和臀部）、体表共9个部位（AIS分值为1～6分），这9个部位中有2处损伤则为多发伤。其中至少一处为严重伤，可能威胁生命或肢体，即AIS＞3分。
损伤严重度量表（ISS）是在AIS基础上提出的评估多发伤损伤严重度的方法，ISS值的计算方法为取3个最严重损伤部位最大AIS值的平方和，即每个区域只取一个最高值，不超出3个区域。计算ISS时所用的6个身体区域：头部或颈部、面部、胸部、腹部或盆腔脏器、四肢或骨盆、体表。一般将ISS≥16分定义为严重多发伤。严重多发伤损伤重，生理扰乱大，死亡率更高。
（二）临床表现
1.失血性休克发生率高
严重多发伤伤情复杂，损伤范围广，失血量大，休克发生率不低于50%。导致休克的原因绝大多数为创伤性失血性休克。有时可能合并由纵隔血肿、心脏压塞、心肌挫伤所致的心源性休克；或由于高位脊髓损伤、疼痛所致的神经源性休克。
2.低氧血症发生率高
所有多发伤患者都存在不同程度的缺氧，严重多发伤早期低氧血症发生率高。低氧血症的原因包括气道梗阻、胸部创伤，或因颅脑创伤而通气不足，或低血容量等导致组织缺血、缺氧等。
3.感染发生率高
多发伤后，机体抵抗力急剧降低，后期感染发生率高达10%～22%。主要原因包括机体防御能力严重下降，广泛的软组织损伤、坏死和早期伤口处理不当，休克时肠道缺血损伤，菌群易位以及监测和治疗时各种侵入性操作等。严重感染造成的死亡占后期死亡总数的78%以上。
4.死亡率高
多发伤涉及多部位、多脏器损伤，损伤范围广且失血多，创伤反应强烈而持久，甚至早期出现多器官功能衰竭（MOF）、低体温、酸中毒、凝血功能障碍、急性呼吸窘迫综合征、全身炎症反应综合征（SIRS）等严重并发症，导致早期死亡率较高。损伤涉及的部位或脏器越多，死亡率越高。如果合并颅脑、高位脊髓、肝和大血管等重要脏器损伤则死亡率更高。
5.容易漏诊误诊
多发伤涉及多个部位，伤情重，有时临床表现不典型或相互掩盖，或者被看似严重的表面现象所迷惑，容易出现对危及生命但较隐匿伤情的忽视，漏诊误诊率高达12%～15%。
（三）治疗
严重多发伤时机体处于生理耗竭临界状态，而损伤控制是针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，目的在于减轻或避免由于低体温、凝血病、酸中毒互相促进形成致死三联征引起的不可逆的生理损伤。损伤控制通过减少由创伤导致的第一次打击和救治过程中的第二次打击的强度，调节创伤炎症反应。损伤控制理念贯穿于多发伤救治的全过程，是一个主动选择的过程，而并非是在手术中无法稳定生命体征才被迫采用的手段。通常包括3个不同的阶段：①初次简化手术，包括判断损伤程度、控制出血和空腔脏器泄漏污染；②ICU复苏，主要针对致死三联征进行处理；③确定性再次手术，通常在24～72 h后再回到手术室，确定性修复损伤脏器。
损伤控制的适应证：①严重脏器损伤伴大血管损伤，如严重肝及肝周血管伤、开放性骨盆骨折、严重胰及十二指肠损伤；②严重多发伤，ISS≥25分；③严重失血，估计失血量≥3 L，输血超过10 U；④出现严重代谢障碍，体温＜35℃，pH＜7.30，凝血功能障碍；⑤估计手术时间＞90 min。
1.初次简化手术
初次简化手术是损伤控制策略的首要关键技术，有时并不需要第三阶段确定性再次手术。按损伤部位不同具体处理措施如下。(https://www.daowen.com)
（1）腹部损伤：①控制活动性出血是损伤控制性剖腹术的首要目标。损伤血管结扎可能是唯一可选择的救命手术，损伤动脉结扎可带来缺血性损害。②控制污染是损伤控制性剖腹术的第二目标，目的是控制消化道、泌尿道和开放伤导致的污染，具体方法包括如胃肠吻合、结肠造瘘、输尿管引流或膀胱造瘘等。③利用损伤控制技术行剖腹术时，常规切口闭合往往难以施行，可采用简单皮肤缝合或负压封闭引流技术辅助的切口闭合，维持24 h负压吸引，不需要常规换药，可维持有效引流5～7天。持续负压有利于腹腔渗液的引流、控制炎症。
（2）胸部损伤：损伤控制策略也用于面临死亡威胁的胸部损伤患者，但胸腔内损伤需要初期手术时即行确定性修补术。急诊开胸术主要用于血流动力学不稳定的穿透性胸部损伤，对钝性胸部损伤患者成功率低。其目的是解除心脏压塞、控制胸腔内大出血、控制严重支气管断端漏、胸内心脏按压等。
（3）颅脑损伤：损伤控制性初次手术包括颅内出血控制、颅内血肿清除、颅脑伤口早期手术清创等，预防性或治疗性去骨瓣减压术仅用于大脑水肿存在或可能加重时。对于有明显的颅内血肿、处于昏迷状态、瞳孔散大、GCS评分低的情况，应争取紧急开颅手术。
（4）四肢损伤：目的是对不稳定型骨折进行早期暂时性固定和出血控制，最常用的是临时应用外固定架，简便、省时，可在急诊室或ICU床旁完成。二次手术的时间要避开严重的创伤后炎症反应阶段，降低多器官功能障碍的发生率。
（5）骨盆骨折：伴血流动力学不稳定时可采用单纯的外固定架，通过外固定减小骨盆容积、重建稳定性和骨折断端接触有利于止血、镇痛；在使用外固定架后持续出血的患者可行骨盆填塞，也可行盆腔动脉血管造影和栓塞。
（6）血管损伤：濒死创伤患者或当血管损伤严重而没有重建条件时，可行损伤血管结扎止血。但要注意四肢动脉干结扎可导致肢体坏死。颈内动脉结扎可带来偏瘫的风险。
2.ICU复苏
ICU复苏的根本原则是提供最佳的生理支持，重点逆转低血容量，确保足够的心排血量和氧输送以纠正代谢性酸中毒、凝血病和低体温。
（1）纠正低体温的措施：采用主动加热设备如温水毯或辐射加热器、预先加温的液体、胃灌洗、膀胱灌洗、腹腔和胸腔灌洗等内源性复温方法；避免输入冷的液体。
（2）纠正凝血病的措施：动态监测凝血相，用血栓弹力图评价血液凝固动态变化。活化凝血时间被用于评价总体凝血状态。除纠正低体温、维持有效的循环血量和组织氧合外，输新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板、凝血因子等是关键，血制品应持续输入直到凝血酶原时间和活化部分促凝血酶原激酶时间达到参考值的1.25倍，血小板水平大于100×109/L，纤维蛋白原水平大于1 g/L。应注意补充钙剂和维生素K等。
（3）纠正酸中毒的措施：低灌流状态下代谢性酸中毒治疗的基本原则是扩容，提高血细胞比容和血红蛋白浓度，提高动脉氧分压和碱贮备，可以通过控制出血、有效地输血和输液，使心排血指数＞3.5 L/min，血细胞比容＞0.35。提高吸入氧浓度，采用呼气末加压呼吸，减少肺内分流，使SaO2＞0.94。出现急性肾衰竭者早期血液净化有益于更快地纠正酸中毒。
（4）循环和呼吸功能支持：通过对生命体征、尿量、血乳酸、碱缺乏、混合静脉氧饱和度及胃黏膜pH等的监测，尽快恢复血容量，维持血流动力学稳定。对需要机械通气的患者，给予合适模式的机械通气。
3.确定性再次手术
如果患者的代谢性酸中毒、低体温、凝血功能障碍得到纠正，生命体征平稳，则治疗进入第三阶段。包括针对出血、遗漏的损伤及各种创伤或手术后并发症的处理以及有计划的分期手术。腹部手术多在24～48 h后进行；骨关节损伤手术则可延至10天后。
4.营养支持
创伤后机体出现以高代谢为特征的代谢紊乱。
（1）肠道营养：在钝性伤、锐性伤、严重烧伤和脑外伤等不同种类创伤患者，其代谢和营养支持的效果有明显的差异。对严重创伤、大手术及感染、烧伤患者，机体呈高分解代谢状态，营养需要量增加，可选用高热量膳。不满6个月的婴儿应采用母乳或接近的牛奶配方。年龄超过1岁的儿童，胃肠道功能正常时，应采用非要素膳，胃肠道功能受损时应该选用要素膳。
（2）肠外营养：使用大量高渗葡萄糖作为单一能源会产生如静息能量消耗增加、高血糖及高渗性并发症，葡萄糖的输注速度不应超过45 mg/（kg·min）。脂肪乳剂是当前较为理想的一种能源，如与葡萄糖合用可提供更多的能量并改善氮平衡。通常脂肪乳剂的总剂量不宜超过2.5 g/（kg·24 h）。维生素、矿物质、微量元素对多发伤的恢复有极其重要的作用。