血糖的控制目标
血糖的控制在糖尿病管理中具有重大意义，良好的血糖控制可以降低患者发生心血管疾病及低血糖风险，提高患者生存质量。在糖尿病联盟和组织制定的糖尿病管理指南中，都明确提出了HbAlc的控制目标。国际糖尿病联合会中将HbAlc的控制目标定为＜6.5%，并建议在HbAlc＞7.5%时通常需要考虑起始胰岛素治疗。世界卫生组织西太平洋地区（WHO/WPRO）宣言中也将HbAlc的控制目标定为≤6.5%。中国2型糖尿病防治指南指出HbAlc是血糖控制的主要指标，在不发生低血糖的情况下，应使HbAlc尽可能接近正常水平，也同样将HbAlc的控制目标定为＜6.5%，而且更加具体个性化（表5-1）。HbA1c的控制目标需兼顾大血管、微血管获益和不良反应（低血糖、体重增加等）发生风险之间的平衡。HbA1c水平的降低有助于减少糖尿病患者微血管并发症，HbA1c从10%降至9%对降低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%（图5-3）。建议大多数非妊娠成年T2DM患者HbA1c的控制目标为＜7%。表5-2为HbA1c与血糖关系对照表。
表5-1 中国T2DM的血糖控制目标
表5-2 HbA1 c与血糖关系对照表
图5-3 糖化血红蛋白（HbA1 c）与糖尿病患者微血管并发症危险性的关系曲线
HbA1c控制目标应遵循个体化原则，根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，同时应对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行评估以达到最合理的平衡。对于年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如＜6.5%，甚至尽量接近正常）。而年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或严重合并症的患者可采取相对宽松的HbA1c目标。经单纯生活方式干预或使用不增加低血糖风险的降糖药物治疗后达到HbA1c≤6.5%且未出现药物不良反应的非老年患者无须减弱降糖治疗强度。随着病程进展，患者可能会出现各种慢性并发症，预期寿命降低，血糖更难以控制，治疗的风险和负担也会增加（表5-3）。因此，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整HbA1c目标，以维持风险与获益的平衡。
表5-3 中国成人T2DM患者HbA1c目标值及建议
虽然HbA1c是反映血糖控制状况的金标准，反映的是过去2～3个月的平均血糖水平，因此对于调整治疗后的疗效评估存在“延迟效应”，同时HbA1c不能精确反映低血糖风险，也不能全面反映血糖的波动情况。而自我血糖监测无法完整反映患者的全天血糖谱，存在监测的“盲区”。推荐一般成人T2DM患者SMBG的空腹血糖控制目标为4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖目标为＜10.0 mmol/L。空腹血糖和非空腹血糖目标也应个体化，对于老年患者、低血糖高风险患者、预期寿命较短、有严重并发症或合并症的患者可适当放宽。(https://www.daowen.com)
血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，包括看“点”（自我血糖监测）、“线”（持续葡萄糖监测）、“面”（糖化血红蛋白）等不同监测方法。CGM可提供连续、全面、可靠的全天的血糖信息，主要包括日内血糖波动、日间血糖波动、餐后血糖波动及低血糖风险的参数。日内血糖波动评估参数包括血糖标准差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、血糖波动于某一范围的时间百分数或曲线下面积、最大血糖波动幅度（largest amplitude of glycemic excursion，LAGE）、M-值、平均血糖波动幅度（mean amplitude of glycemic excursions，MAGE），其中MAGE是目前评价血糖波动的首要参数。日间血糖波动的评估参数包括空腹血糖变异系数和日间血糖平均绝对差（mean of daily differences，MODD）。餐后血糖波动的评估参数包括餐后血糖的峰值和达峰时间以及餐后血糖波动的幅度、曲线下面积增值（area under the curve appreciation，AUCpp），严重低血糖危险的评估参数包括低血糖指数等。CGM结果包括每日平均血糖值（MBG）、SDBG、血糖最高值、血糖最低值。每日血糖小于（或大于）等于某一数值的时间及百分比，数值可根据临床需要进行设置，如血糖≤3.9 mmol/L及≤2.8 mmol/L，≥7.8 mmol/L、≥10 mmol/L及≥11.1 mmol/L的时间及百分比，以表格形式列出血糖水平、血糖波动参数、血糖控制目标范围、高血糖及低血糖的时间及百分比（表5-4）。
表5-4 中国成年人持续葡萄糖监测的正常参考值（以24 h计算）
目标范围内血糖时间（time in range，TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，可分为狭义及广义的TIR。通常所说的TIR为狭义的TIR，指的是24 h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L）的时间（通常用min表示）或其所占的百分比。而广义的TIR可以指葡萄糖处于不同范围内（低值、高值）的时间，临床中亦应对广义的TIR进行定量分析。在2017年《CGM临床应用国际专家共识》中推荐的14个CGM核心参数中，除了葡萄糖目标范围内（3.9～10.0 mmol/L）时间外，还推荐分别计算葡萄糖＞10.0 mmol/L、＞13.9 mmol/L的时间及葡萄糖＜3.9 mmol/L、＜3.0 mmol/L的时间。在2019年《CGM临床应用国际专家共识》中，根据血糖对高血糖及低血糖进行了分度，并推荐分别定量分析葡萄糖高于目标范围时间（Time above range，TAR），分为1级TAR（血糖10.1～13.9 mmol/L）和2级TAR（血糖＞13.9 mmol/L）：葡萄糖低于目标范围时间（Time Below Range，TBR），分为1级TBR（血糖3.0～3.8 mmol/L）和2级TBR（血糖＜3.0 mmol/L）。TIR与TAR、TBR等指标结合起来，能更好地反映个体血糖变化和控制血糖。
对于大多数T1DM、T2DM患者，TIR（血糖3.9～10.0 mmol/L）的总时间超过70%被认为是“良好的血糖控制”。为更好地控制血糖，纳入TBR作为TIR和HbA1c的补充，《CGM临床应用国际专家共识》规定TBR（＜3.9 mmol/L）总时间应少于4%，TBR（＜3.0 mmol/L）总时间应少于1%，对于低血糖风险高的老年人，可将TIR（3.5～10 mmol/L）70%调整到50%，TBR（＜3.5 mmol/L）降低至1%。
对于妊娠妇女，应更加严格地控制血糖，妊娠晚期的T1DM患者血糖3.5～7.8 mmol/L的TIR为68%，血糖＜3.5 mmol/L的TBR为3%；怀孕2～3个月时，TAR增加5%且TIR降低5%，将增加大龄胎儿及新生儿不良综合征的发生率。（表5-5）由于缺乏GDM妇女CGM指标的证据，在《CGM临床应用国际专家共识》报告中未确定包括范围内、低于范围和高于范围的时间百分比。
表5-5 临床应用国际专家共识国际专家共识推荐的TIR、TBR、TAR的理想范围
TIR与HbA1c关系：HbA1c反映近3个月血糖平均水平，无法及时准确地反馈短时间内血糖动态变化。TIR对HbA1c是良好的补充，可用于校正血红蛋白变化对HbA1c的影响。研究表明，TIR为70%时，对应HbA1c为7%，当TIR改变10%时，HbA1c变化0.5%～0.8%。HbA1c变动＞0.5%是调整临床治疗策略的临界值。当TIR改变5%时，HbA1c变化0.3%～0.4%，可考虑进行合理的临床干预。
TIR与糖尿病并发症的关系：除了反映糖尿病患者血糖日常变化，TIR还可以预测未来糖尿病微血管并发症、大血管并发症、周围神经病变等风险。研究表明TIR每下降10%，微量白蛋白尿的发生风险增加40%，视网膜病变发生或进展的风险增加64%，糖尿病周围神经病变（diabetic peripherat neuropathy，DPN）发生风险增加1.25倍；TIR每增加10%，颈动脉内膜中层厚度（carotid intimamedia thickness，CIMT）异常风险降低6.4%。
随着CGM系统普遍使用，对DM患者血糖管理水平的评估进入新时代。TIR与HbA1c有一定的等价换算关系，弥补了HbA1c的不足，可共同成为评价DM患者血糖管理水平的有效手段。