六、治疗

六、治疗

（一）一般治疗

改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展，保护肾功能。

（二）控制血糖

T2DM合并DKD的患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应考虑患者的心肾功能情况，并根据eGFR调整药物剂量。《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》推荐T2DM合并DKD的患者只要没有禁忌证均应给予SGLT-2i；若存在禁忌证则推荐使用具有肾脏获益证据的GLP-1RA。对于T1DM及T2DM合并CKD G4-5期的患者采用胰岛素治疗，后者也可使用不经肾脏排泄的口服降糖药。确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图如图8-1所示。

图8-1　确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

（三）控制高血压

高血压会促进肾功能衰竭的发展，有效的降压治疗可以减慢肾小球滤过率下降的速度，减少尿蛋白的排出量。糖尿病患者血压应控制在130/80 mmHg以下。ACEI或ARB类药物作为DM合并DKD患者的首选药物可以延缓蛋白尿进展及 ESRD发生。在使用ACEI或ARB类药物期间，应定期监测UACR、血肌酐和血钾，一般用药两个月内血清肌酐升高幅度＞30%应停用，并寻找其他原因。此外，在用药期间出现高钾血症也应及时停药并给予相应治疗。DKD患者用上述治疗血压仍未达标，可加用钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）或利尿剂；在难治性高血压（使用≥3种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标）患者中也可使用α受体阻滞剂，但需要警惕直立性低血压风险。DKD患者降压流程如图8-2所示。(https://www.daowen.com)

图8-2　DKD患者降压流程图

注：MRA为盐皮质激素拮抗剂。1 mmHg=0.133 kPa。

（四）纠正脂质代谢紊乱

DKD患者血脂代谢紊乱很常见，合理调控血脂有助于降低DKD非透析患者的CVD及死亡风险，减少肾脏不良事件。

低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterl，LDL-C）作为血脂调控的主要目标，非高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterl，HDL-C）为次要目标。

（五）透析治疗和肾移植

一旦出现肾功能衰竭，透析治疗和肾脏移植是两种有效办法。肾抑制是治疗糖尿病尿毒症最好的办法，优于透析治疗。年龄＞65岁的患者移植效果差。